李志娟，王 墨

（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014）

尿路感染 （urinary tract infection，UTI）是腎病綜合征 （nephrotic syndrome，NS）的常見合并癥，也是病情反復、復發(fā)或對激素反應不良的原因。在藥物敏感性試驗結果出來前，臨床多憑經(jīng)驗用藥，但不合理應用抗生素可引起耐藥菌株增加。筆者收集了本院近2年原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）合并UTI患兒的臨床資料，并對病原的耐藥性進行分析，以指導臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年9月至2008年12月期間確診為PNS合并UTI的患兒61例，其中男41例，女20例，男女比例為2.05∶1。PNS診斷符合2000年11月全國兒科腎病綜合征專題學術研討會珠海會議制訂的診斷標準[1]，并除外繼發(fā)性腎病如狼瘡性腎病、紫癜性腎病及先天性腎病等。按照此標準，PNS在臨床上分為單純型腎?。╯imple type nephritic syndrome，SNS）和腎炎型腎病 （nephritic type nephritic syndrome，NNS）。尿路感染診斷參照第7版《諸福棠實用兒科學》[2]。

1.2 研究方法

回顧性分析61例PNS合并UTI患兒臨床資料，按臨床類型分組，了解各組病原菌分布及藥物敏感性情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

計數(shù)資料采用 χ2檢驗及Fisher精確檢驗（n＜40或有 T＜1），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料

61例 PNS合并UTI患兒中，單純型48例（78.69% ），腎炎型13例 （21.31% ）。5歲以下 39例 （63.93% ），其中單純型 29例（47.54%），腎炎型 10例（16.39%）；5歲及以上 22例（36.07% ），其中單純型19例（31.15%），腎炎型3例（4.92%）。結果提示學齡前期PNS患者更容易合并UTI，但單純型組與腎炎型組發(fā)病率差異沒有統(tǒng)計學意義（χ2=1.28，P ＞0.05）。61例患兒中，無尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀的無癥狀性菌尿52例（85.25%），其中男34例（65.38% ），女18例（34.62%），男女患兒比例無顯著性差異（χ2=0.12，P ＞0.05）。

2.2 病原菌分析

61例患兒共分離培養(yǎng)出39株病原菌，其中單純型組32株（82.05%），腎炎型組 7 株（17.95%）；大腸桿菌最多（51.28% ），其次為陰溝腸桿菌、屎腸球菌；單純型最常見致病菌依次為大腸桿菌、產(chǎn)酸克雷伯桿菌、普通變形桿菌、銅綠假單胞菌及屎腸球菌，而腎炎型以陰溝腸桿菌、大腸桿菌及屎腸球菌常見。詳見表1。

表1 不同臨床分型PNS的病原菌種類及構成比[株（%）]

變遷情況：本組PNS合并UTI常見病原菌與伍尚平等[3]報道的1996年至2005年四川地區(qū)NS合并UTI的病原菌比較，均無顯著性差異，仍以大腸桿菌為主，但腸球菌及陰溝腸桿菌比例則呈上升趨勢（見表2），且本組中檢出腸球菌的5例患兒均于送檢尿標本前使用了抗生素。

表2 NS合并UTI的常見病原菌變遷情況[株（%）]

耐藥性分析：大腸桿菌敏感的藥物為泰能、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦，陰溝腸桿菌敏感的藥物為阿米卡星、泰能及美洛培南，二者對頭孢類抗生素的敏感性均不高（見表3）；腸球菌屬敏感的藥物為萬古霉素和利奈唑烷，敏感率分別為100%和80.00%，對四環(huán)素、呋喃坦啶、替考拉寧、氯霉素的敏感率均為40.00%。

產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）菌株的檢出及藥物敏感性分析：34株革蘭陰性菌中檢出產(chǎn)ESBLs菌株23株，檢出率為67.65%。其中大腸桿菌17株（85.00%）產(chǎn)酶，與葉禮燕等[4]2002年報道的NS合并UTI大腸桿菌產(chǎn)酶率20%相比有顯著性差異（P＜0.05），即大腸桿菌產(chǎn)酶率較前明顯升高；陰溝腸桿菌3株產(chǎn)酶（75.00%），1株產(chǎn)氣腸桿菌產(chǎn)酶。由藥物敏感性試驗結果顯示，產(chǎn)ESBLs菌對泰能、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦敏感性較高，但對頭孢他啶、頭孢吡肟無敏感性（見表4）。

表4 產(chǎn)ESBLs菌的藥物敏感情況

3 討論

感染是NS的最常見并發(fā)癥及復發(fā)的首要原因，因此，預防和治療感染一直是NS綜合治療的重要環(huán)節(jié)。UTI發(fā)生率居NS合并感染性疾病的前兩位[5]，且大多缺乏典型臨床表現(xiàn)，易漏診[6]。本組資料顯示，學齡前期PNS患兒更易合并UTI，與國內文獻報道相似[7]，考慮與近10年來我院PNS以學齡前期發(fā)病率高[8]有關，還可能因為此期兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，容易受外環(huán)境因素的影響所致。故對學齡前期PNS患兒尤其應加強UTI的篩查。本組61例患兒中無癥狀性菌尿占85.25%，故在NS患兒臨床激素治療無效或出現(xiàn)復發(fā)時要注意排除UTI。目前腎病患者無癥狀性菌尿是否需要治療尚無定論。國外有學者認為尿培養(yǎng)假陽性率較高，且經(jīng)過治療后導致菌群改變，更易導致耐藥菌株的產(chǎn)生，對其篩查及治療的價值極不肯定[9]。但國內調查資料表明，無癥狀性菌尿不僅是腎病的誘因之一，且是引起腎病復發(fā)和遷延不愈的重要原因，多數(shù)學者主張應給予積極治療[10-12]。故對腎病患者應及時做中段尿培養(yǎng)，并根據(jù)尿培養(yǎng)結果合理選擇抗生素，以免延長激素療程或盲目加用免疫抑制劑。

本組資料表明，PNS患兒UTI以革蘭陰性菌為主，大腸桿菌仍居首位，腸球菌屬檢出率有上升趨勢，除與激素及免疫抑制劑應用有關外，送檢尿標本前抗生素的使用也是原因之一。故臨床中應制訂抗菌藥物使用規(guī)范，對于PNS合并UTI患兒，當經(jīng)驗性應用抗革蘭陰性菌藥物治療UTI失敗時，應警惕腸球菌屬感染，并及時做尿培養(yǎng)，根據(jù)藥物敏感情況選擇藥物。

本組資料顯示，革蘭陰性菌對阿米卡星、泰能、哌拉西林他唑巴坦敏感率較高，頭孢菌素類耐藥菌株增加，對以往常用的第3代頭孢菌素（如頭孢噻肟）的敏感性較王京晶等[13]報道明顯降低。由于碳青酶烯類抗生素價格昂貴，氨基苷類的耳腎毒性，故哌拉西林他唑巴坦可作為治療革蘭陰性菌感染的首選。腸球菌屬僅對萬古霉素、利奈唑烷敏感性較高，可選擇的敏感抗生素較少，治療有一定困難。

近年來，產(chǎn)ESBLs菌株的分離率顯著提高[14]。本組ESBLs的檢出率為67.65%，大腸桿菌產(chǎn)ESBLs的陽性率為85.00%，與葉禮燕等[4]2002年報道的大腸桿菌產(chǎn)酶率20%相比明顯升高，較趙愛國等[15]2006年報道的15.8%也明顯升高。其主要原因可能為NS患兒疾病本身及使用激素、免疫抑制劑，使免疫功能低下，第3代頭孢菌素使用機會較多，導致檢出率較高。為減少產(chǎn)ESBLs菌株的出現(xiàn)，應避免長期應用第3代頭孢菌素或同類間頻繁更換，并定期留取尿標本送培養(yǎng)，以及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)ESBLs菌株。產(chǎn)ESBLs菌株可通過周圍環(huán)境及其人員接觸在患者間進行傳播[16]，故醫(yī)務人員對產(chǎn)ESBLs菌的重視，及時采取有效的隔離措施對于降低產(chǎn)ESBLs菌株的檢出也至關重要。產(chǎn)ESBLs菌對泰能、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦的敏感性較高，而對頭孢吡肟、頭孢他啶無敏感性。雖然本組產(chǎn)ESBLs菌對頭孢西丁的敏感性為25.00%，但NCCLS規(guī)定，凡治療產(chǎn)ESBLs菌感染時，對于廣譜青霉素，第1-3代頭孢菌素和氨曲南等β-內酰胺酶類抗生素，不管體外藥物敏感試驗結果敏感與否，都應向臨床報告耐藥，故頭孢西丁不能作為臨床常規(guī)用藥。結合藥物敏感試驗結果，考慮藥物毒副作用、價格等方面因素，哌拉西林他唑巴坦可作為經(jīng)驗性用藥的選擇。

總之，對于NS患兒，當激素治療無效或出現(xiàn)復發(fā)時應警惕UTI，應盡早行尿培養(yǎng)檢查，藥物敏感試驗結果出來之前可經(jīng)驗性應用哌拉西林他唑巴坦，再根據(jù)藥物敏感試驗結果合理調整抗生素，以盡早控制感染，降低UTI對激素療效的影響，從而正確判斷激素的療效，降低可能的激素和免疫抑制劑過度治療。

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