任先軍，王衛(wèi)東，蔣 濤

上頸椎疾患專(zhuān)題

Ⅰ期前后路聯(lián)合手術(shù)治療游離齒突繼發(fā)的難復(fù)性寰樞椎脫位

任先軍，王衛(wèi)東，蔣 濤

目的探討頸高位咽后入路前路松解、Ⅰ期后路融合治療游離齒突繼發(fā)的難復(fù)性寰樞椎脫位的臨床效果。方法本組19例均為游離齒突繼發(fā)的難復(fù)性寰樞椎脫位，X線(xiàn)片動(dòng)態(tài)位不能自行復(fù)位，且術(shù)前顱骨牽引均未獲得滿(mǎn)意復(fù)位。采用頸高位咽后入路顯露C1～C3，行寰樞椎前方松解復(fù)位，Ⅰ期后路寰樞融合內(nèi)固定。結(jié)果19例患者采用頸高位前方咽后入路均成功顯露C1前弓～C3椎體，前路松解后復(fù)位良好，Ⅰ期行后路寰樞融合內(nèi)固定，全組無(wú)一例出現(xiàn)脊髓損傷加重、咽喉部阻塞或窒息。1例頸后部傷口積液感染，經(jīng)換藥引流后痊愈；2例出現(xiàn)舌下神經(jīng)牽拉癥狀，1例出現(xiàn)面神經(jīng)刺激癥狀，均在1個(gè)月后恢復(fù)正常。脊髓功能正常者無(wú)神經(jīng)功能損害，不全癱患者神經(jīng)功能均有部分恢復(fù)。隨訪(fǎng)植骨均獲骨性融合，無(wú)內(nèi)固定松脫。結(jié)論頸高位咽后入路行前方松解能夠復(fù)位游離齒突繼發(fā)的難復(fù)性寰樞椎脫位患者，Ⅰ期后路寰樞融合可獲良好的植骨融合。

寰樞關(guān)節(jié)；脫位；齒突尖；脊柱融合術(shù)；高位咽后入路；前路松解

先天性齒突不連在文獻(xiàn)中通常被稱(chēng)為齒突骨或游離齒突（os odontoideum），因缺少完整齒狀突的支持而導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失，枕骨和寰椎向前移位。隨著病情的遷延，寰樞脫位逐漸固定，即使采用大重量顱骨牽引也難以使其復(fù)位。對(duì)于這類(lèi)難復(fù)性寰樞椎脫位患者，治療難度很大，文獻(xiàn)報(bào)道很少，手術(shù)方法的選擇上也有較大差異。近年來(lái)我們采用頸前方高位咽后入路（high anterior cervical retropharyngeal approach）[1]行寰樞椎前方松解復(fù)位聯(lián)合Ⅰ期后路寰樞植骨融合內(nèi)固定治療游離齒突繼發(fā)的難復(fù)性寰樞椎脫位患者，初步臨床效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男12例，女7例，年齡17歲～48歲，平均35歲。所有患者均主訴有四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙：12例無(wú)明顯外傷史，逐漸出現(xiàn)四肢麻木不適、加重伴行走不穩(wěn)、肌力減退；6例有輕微外傷史；1例有頭頸部輕度用力史，隨之出現(xiàn)一側(cè)上下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙。19例患者X線(xiàn)片均顯示齒狀突不連，寰椎前移位，且在動(dòng)態(tài)位上不能自行復(fù)位；三維CT重建示齒狀突不連處兩側(cè)斷端光滑、皮質(zhì)硬化；MRI示脊髓有明顯的前后壓迫，6例脊髓信號(hào)有改變，診斷為游離齒突繼發(fā)寰樞椎脫位?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)行顱骨牽引2～4周，定期床旁攝片復(fù)查，所有患者的寰樞椎脫位均未獲得滿(mǎn)意復(fù)位。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉下取仰臥位，頭頸稍過(guò)伸并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)約30°，在下頜下方2 cm處做一與下頜平行之水平切口，舌下神經(jīng)在深面與二腹肌腱平行走向，分離該神經(jīng)，向上牽開(kāi)，將頸動(dòng)脈牽向外側(cè)，打開(kāi)咽后間隙，喉上神經(jīng)在頸內(nèi)動(dòng)脈的深面，斜向中線(xiàn)至舌骨大角進(jìn)入喉部。將舌肌及舌骨牽向中線(xiàn)，喉上神經(jīng)牽向外下。由于喉上神經(jīng)易因牽拉而受損，因此將該神經(jīng)廣泛分離以減少牽拉力量，從而降低損傷的可能。將咽后間隙組織銳性分離，即可抵達(dá)C1前弓及C2、C3椎體。用電刀沿寰椎前弓切斷前縱韌帶、頸長(zhǎng)肌、頭長(zhǎng)肌，切除攣縮、肥厚的雙側(cè)寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)囊，同時(shí)將游離齒突與樞椎體間的纖維疤痕清除。在透視下行顱骨牽引復(fù)位后，Ⅰ期再行后路寰樞融合，采用Brooks法雙根鈦纜固定。

術(shù)后病人清醒后常規(guī)帶氣管插管回病房，帶管1～3天，注意觀察，防止咽部及咽后間隙水腫，完全適應(yīng)自主呼吸后即可去除呼吸機(jī)，以避免呼吸肌去適應(yīng)及呼吸機(jī)依賴(lài)。同時(shí)，術(shù)后持續(xù)顱骨牽引，傷口拆線(xiàn)后去除顱骨牽引，頭胸支具保護(hù)3個(gè)月。

2 結(jié)果

典型病例見(jiàn)圖1。19例游離齒突繼發(fā)的難復(fù)性寰樞椎脫位患者采用經(jīng)前方高位咽后入路均成功顯露C1前弓～C3椎體，清除不連處軟組織和寰樞椎雙側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)囊后行前路松解，復(fù)位良好；Ⅰ期行后路寰樞融合內(nèi)固定，術(shù)中、術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥或脊髓損傷加重，無(wú)一例出現(xiàn)咽喉部阻塞或窒息。1例肥胖女性患者頸后部傷口發(fā)生積液感染，經(jīng)換藥引流后痊愈；2例出現(xiàn)舌下神經(jīng)牽拉癥狀，1例出現(xiàn)面神經(jīng)刺激癥狀，均在1個(gè)月后恢復(fù)正常。脊髓功能正常者無(wú)神經(jīng)功能損害，不全癱患者神經(jīng)功能均有部分恢復(fù)。隨訪(fǎng)植骨均獲骨性融合，無(wú)內(nèi)固定松脫。

圖1 Ⅰ期前后路聯(lián)合手術(shù)治療游離齒突繼發(fā)的難復(fù)性寰樞椎脫位 患者，女性，36歲，四肢麻木無(wú)力3年 1A，1B術(shù)前影像學(xué)圖片示先天性齒狀突不連伴寰樞椎半脫位 1C全麻下行經(jīng)前路齒狀突、寰樞椎松解復(fù)位 1D后路寰樞椎植骨融合、鈦纜內(nèi)固定術(shù)

3 討論

游離齒突是各種原因?qū)е碌凝X突和樞椎體分離，而齒突與寰椎前方和寰樞橫韌帶的解剖關(guān)節(jié)仍存在。臨床上此類(lèi)患者往往無(wú)特殊病史，常合并其他先天性異常如Down’s征等。其病因尚未明確，許多學(xué)者認(rèn)為是一種先天性發(fā)育畸形[2-3]，齒突主要部分的初級(jí)骨化中心未能與樞椎體融合，而這一融合正常情況下應(yīng)在6歲之前完成。另有學(xué)者認(rèn)為，游離齒突系后天所致，與創(chuàng)傷后齒突骨折、骺板損傷、軟組織或齒突血供障礙等有關(guān)[4-6]。

寰樞椎的穩(wěn)定主要依靠齒突及其周?chē)捻g帶結(jié)構(gòu)，齒突韌帶和翼狀韌帶起自齒突的尖部和兩側(cè)，止于枕骨大孔的前緣和枕骨髁的內(nèi)側(cè)面，能夠防止寰椎前移位和過(guò)度旋轉(zhuǎn)。游離齒突患者除齒突骨性結(jié)構(gòu)不穩(wěn)外，其周?chē)g帶結(jié)構(gòu)位置也發(fā)生改變，從而進(jìn)一步加劇寰樞椎不穩(wěn)，造成寰樞椎前脫位。隨著病情的遷延，椎管容積和脊髓適應(yīng)代償能力進(jìn)一步下降，逐漸出現(xiàn)神經(jīng)損害癥狀，一些患者在輕微外傷下就可誘發(fā)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的脊髓損傷。本組1例17歲患者在床上翻身時(shí)頸部稍用力即導(dǎo)致寰樞椎脫位，繼而引發(fā)一側(cè)肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙。

寰樞椎脫位后，隨病程的延長(zhǎng)和發(fā)展，寰椎向前下移位加重，前縱韌帶、頸長(zhǎng)肌、頭長(zhǎng)肌及寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)囊發(fā)生攣縮，寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)面也會(huì)變形，從而使向前下移位的寰椎固定于脫位位置，形成難復(fù)性寰樞脫位。本組19例均系游離齒突繼發(fā)的寰樞脫位，X線(xiàn)片動(dòng)態(tài)位上不能自行復(fù)位，入院后行顱骨牽引2～3周仍不能獲得滿(mǎn)意復(fù)位。

游離齒突繼發(fā)難復(fù)性寰樞椎脫位的治療十分困難，文獻(xiàn)報(bào)道很少[7]。既往有學(xué)者采用后路減壓枕頸融合的方法[8]，但該術(shù)式不能解除樞椎椎體后上端和齒突對(duì)延髓和脊髓的腹側(cè)壓迫，同時(shí)寰椎后弓切除、枕頸融合對(duì)枕頸部破壞很大，術(shù)后枕頸部功能?chē)?yán)重喪失，并發(fā)癥多，臨床效果常不滿(mǎn)意。對(duì)于此類(lèi)患者，目前多主張經(jīng)口行前方減壓，切除齒狀突或部分樞椎體，達(dá)到直接減壓的目的，然后視病情采取后方減壓內(nèi)固定[3,7,9-11]。Taggard等[3]對(duì)5例游離齒突繼發(fā)難復(fù)性寰樞椎脫位采用經(jīng)口前方減壓，效果滿(mǎn)意，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。Subin等[11]報(bào)道10例難復(fù)性寰樞椎脫位，采取經(jīng)口前方減壓、切除不連齒狀突及疤痕組織、磨除寰樞關(guān)節(jié)軟骨面（無(wú)須植骨）以及術(shù)后牽引制動(dòng)等治療措施，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重寰樞椎不穩(wěn)，臨床效果良好，僅1例需再次手術(shù)行后路融合。但經(jīng)口入路的前方減壓手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，并發(fā)癥多。通常情況下延髓硬脊膜與前方骨性組織、慢性增生軟組織緊密相連，切除骨質(zhì)時(shí)易撕裂硬膜而導(dǎo)致腦脊液漏。游離齒突和寰樞椎前脫位后，需切除大部分樞椎椎體才能充分減壓，這將增加寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)的可能性。Beharis等[12]報(bào)道了74例經(jīng)口前路減壓病例，術(shù)后17例脊髓損傷癥狀加重，5例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏。同樣重要的是，單純的經(jīng)口減壓并不能糾正寰樞椎脫位后形成的鵝頸畸形，未能改變下頸椎的異常曲度。

近年來(lái)，有學(xué)者嘗試采用前路手術(shù)松解使寰樞椎復(fù)位，然后行寰樞固定融合手術(shù)[7,13-14]。從理論上講，復(fù)位是最好的減壓手段，同時(shí)可以從根本上糾正上頸椎畸形，恢復(fù)頸椎的生理曲度，并可最大限度地保留枕頸功能。但經(jīng)口入路存在自身的不足，如位置深在，顯露有限，傷口污染較重，易發(fā)生感染，易形成咽后水腫甚至膿腫，術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間的鼻飼和氣管切開(kāi)護(hù)理，增加了病人手術(shù)損傷和肺部感染的機(jī)會(huì)。為了安全有效地顯露上頸椎并獲得較為理想的寰樞復(fù)位，近年來(lái)對(duì)于難復(fù)性寰樞椎脫位患者，我們應(yīng)用頸前方高位咽后入路方式[1]，行前路松解復(fù)位寰樞椎脫位。術(shù)中顯露過(guò)程以幾個(gè)重要解剖標(biāo)志性結(jié)構(gòu)為基準(zhǔn)，在下頜三角內(nèi)，外側(cè)的頸動(dòng)脈鞘、上方的舌下神經(jīng)和外下方的喉上神經(jīng)組成了一個(gè)框架結(jié)構(gòu)，將其分別牽開(kāi)后即可形成一個(gè)安全的操作空間。術(shù)中運(yùn)用電刀沿寰椎前弓切斷前縱韌帶、頸長(zhǎng)肌、頭長(zhǎng)肌，切除攣縮、肥厚的雙側(cè)寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)囊，同時(shí)將游離齒突與樞椎體間的纖維疤痕清除。之后在透視下行顱骨牽引復(fù)位，再行I期后路寰樞融合內(nèi)固定。

采用頸高位咽后入路經(jīng)前路松解復(fù)位游離齒突繼發(fā)的難復(fù)性寰樞脫位，這在既往文獻(xiàn)中鮮有報(bào)道。我們認(rèn)為，采用該入路能夠充分顯露C1～C3及寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)，具有足夠的操作空間，同時(shí)避免了經(jīng)口入路手術(shù)的諸多缺陷。本組19例經(jīng)前路松解后，均達(dá)到完全復(fù)位，無(wú)切口并發(fā)癥發(fā)生。在術(shù)中復(fù)位過(guò)程中，充分切除攣縮的韌帶、關(guān)節(jié)囊及游離齒突與樞椎體間的纖維疤痕是松解的關(guān)鍵步驟。我們不主張使用各類(lèi)器械進(jìn)行撬撥復(fù)位，這類(lèi)操作的潛在風(fēng)險(xiǎn)較高。建議術(shù)前常規(guī)行顱骨牽引，使攣縮的韌帶和關(guān)節(jié)囊在一定程度上得到牽伸，也使頸髓獲得一定的牽張適應(yīng)性。術(shù)中松解后再結(jié)合顱骨牽引，均能夠達(dá)到完全復(fù)位，同時(shí)Ⅰ期完成后路寰樞融合。本組19例患者無(wú)一例術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損害癥狀加重，術(shù)后神經(jīng)功能有明顯改善，隨訪(fǎng)結(jié)果顯示寰椎復(fù)位良好，植骨均獲骨性融合，同時(shí)還最大限度地保留了枕頸運(yùn)動(dòng)功能，臨床效果滿(mǎn)意。

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One stage anterior release and posterior fusion for the treatment of irreducible atlantoaxial dislocation secondary to os odontoideum

REN Xian-jun,WANG Wei-dong,JIANG Tao.Department of Orthopaedics, Xinqiao Hospital,the Third Military Medical University,Chongqing 400037,China

Objective To evaluate clinical effect of the ventral release through high anterior cervical retropharyngeal approach and one stage posterior fusion for the treatment of irreducible atlantoaxial dislocation (IAAD)secondary to os odontoideum.Methods There were 19 patients with IAAD secondary to os odontoideum,these dislocations were unable to be reduced at X-ray radiograph dynamic position as well as preoperative skull traction.Atlantoaxial ventral release and reduction were performed by high anterior cervical retropharyngeal approach and one stage posterior atlantoaxial fusions with brooks technique were carried out. Results Through high anterior cervical retropharyngeal approach,C1 anterior arch to C3 vertebral body were exposed successfully and fully reduction were achieved after ventral release in all patients.Combined with one stage atlantoaxial fusion and fixation,there were no spinal cord injury aggravation,pharyngolaryngeal obstruction or asphyxia during or after the operation.Wounds infection at the posteriorneck occurred in 1 case which healed after appropriate treatment,2 patients appeared hypoglossal nerve drag symptoms and 1 case had facial nerve stimulation symptom which returned to normal after one month.There was no nerve damage happened in patients with normal spinal cord functions,while in paralytic patients neurological functions were improved. During the follow-up,all patients achieved posterior atlantoaxial bony fusion,and no hard wear loosening occurred.Conclusion Patients with IAAD secondary to os odontoideum could be treated using the method of ventral release by high cervical retropharyngeal approach combined with one stage posterior C1-C2 fusion to achieve good reduction and atlantoaxial bony fusion.

Atlanto-xial joint;Dislocations;Odontoid process;Spinal fasion;High retropharyngeal approach; Anterior release

R684.7，R682.1

A

1674-666X(2010)03-0172-04

2010-08-07；

2010-09-01）

（本文編輯 陳 娜）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.03.003

400037重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科

E-mail：ren_xianjun@sina.com