翟 刁青 劉兆軍 王虹 張金良

近年來，冠心病合并糖尿病患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)的比例呈持續(xù)增加趨勢。本研究通過回顧分析冠心病合并2型糖尿病患者的冠脈造影特點(diǎn),并隨訪觀察PCI術(shù)后的遠(yuǎn)期療效，為進(jìn)一步深入研究提供線索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年2月～2009年2月在本院行冠脈介入治療的患者122例，其中冠心病合并糖尿病組(DM組)40例，非糖尿病組(NDM組)82例。

1.2 方法 選擇性冠狀動脈造影術(shù)采用judkins法。所有患者術(shù)后阿司匹林100m g/d長期應(yīng)用，氯吡格雷75m g/d維持至少3個月以上。兩組患者均常規(guī)口服硝酸酯類，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，β受體阻滯劑和他汀類藥物。

1.3 冠脈病變及PCI評定 冠心病定義為經(jīng)冠狀動脈造影至少有一支主要冠狀動脈或其主要分支狹窄≥50%。累及左前降支，回旋支，中間支和右冠脈及主要分支血管1支者為單支病變，累及兩支者為二支病變，累及三支或三支以上或左主干病變狹窄≥50%者為多支病變。根據(jù)2001年美國心臟病學(xué)院/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)分類系統(tǒng)，B2型及C型為中度以上復(fù)雜病變。采用改良Gensini積分法定量評價冠脈病變程度。即刻PCI成功的標(biāo)準(zhǔn)為置入支架者病變殘余狹窄率＜20%，TIM I血流3級。

1.4 隨訪 隨訪6～36個月，通過電話或門診進(jìn)行，記錄主要不良心臟事件，包括死亡，心肌梗死，因再發(fā)心絞痛或心力衰竭而入院，再次行PCI或CABG。隨訪冠脈造影，若支架置入處狹窄＞50%為支架內(nèi)再狹窄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0軟件分析處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間均數(shù)比較采用連續(xù)變量雙側(cè)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 在年齡、性別、吸煙、高血壓、高血脂等易患因素方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，合并左心功能減退、腦血管病及腎功能減退的發(fā)病率以及介入治療指征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1,2。

2.2 冠狀動脈病變特點(diǎn)的比較 糖尿病組冠狀動脈病變Gensini積分明顯高于非糖尿病組，糖尿病組多支病變明顯高于非糖尿病組，單支病變低于非糖尿病組(P均＜0.05)。糖尿病組彌漫性病變，復(fù)雜病變明顯高于非糖尿病組(P均＜0.01)；冠狀動脈病變血管分布無顯著性差異(P＞0.05)。見表3，4。

2.3 兩組患者冠狀動脈內(nèi)支架植入后隨訪結(jié)果 35例合并糖尿病的冠心病患者支架術(shù)后隨訪6～36個月，其中10例冠脈造影中4例示支架內(nèi)再狹窄，共有6例因再發(fā)心絞痛或心肌梗死行再次PCI治療，1例再發(fā)心肌梗死死亡。而76例非糖尿病組13例造影隨訪未有支架內(nèi)再狹窄，2例再次PCI治療，2例非心源性死亡。兩組患者再狹窄發(fā)生率及再次血運(yùn)重建率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。主要臨床心血管事件、總病死率兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 合并疾病發(fā)病率及介入治療指征

表3 冠狀動脈造影及PCI情況比較(%)

表4

3 討論

與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致[1-2]，本研究結(jié)果顯示, 2型糖尿病增加冠狀動脈病變的累及程度。合并糖尿病的冠心病患者其冠狀動脈造影顯示冠脈病變狹窄嚴(yán)重，且明顯彌漫、多累及多支病變的特點(diǎn)。冠狀動脈粥樣硬化在糖尿病的早期即已出現(xiàn)，進(jìn)展較快，呈全壁的粥樣硬化，且斑塊不穩(wěn)定。尸檢和造影研究顯示，不僅多支血管病變和彌漫性病變在糖尿病患者中更為常見，糖尿病患者的鄰近狹窄的血管段管腔直徑較小并有更多的完全閉塞病變。此外，糖尿病的斑塊負(fù)荷更重，有大量的富含脂質(zhì)核心的斑塊，易于發(fā)生破裂。糖尿病合并冠心病患者藥物治療臨床效果不佳，往往需要血運(yùn)重建治療。糖尿病不僅增加心血管事件，還能減小血運(yùn)重建的獲益。糖尿病患者的冠狀動脈病變多為彌漫性，而且遠(yuǎn)段病變多見，完全血運(yùn)重建較為困難，危險性也較高，是心血管介入治療的高危人群。歷時8年的EASD研究發(fā)現(xiàn)[3]，無論是經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)還是冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)，接受血管成形術(shù)的糖尿病患者的8年生存率低于非糖尿病患者(60.1% vs 82.6%；P=0.02)，前者更易發(fā)生冠狀動脈缺血事件復(fù)發(fā)，再次血運(yùn)重建率也更高。

從以往研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者PTCA的療效差，主要表現(xiàn)在即刻血栓形成,斑塊碎片和微血栓阻塞遠(yuǎn)端血管，中遠(yuǎn)期再狹窄再次血運(yùn)重建率較高等，心血管不良事件發(fā)生率等于保守治療。近年來隨著支架的應(yīng)用以及抗血小板藥物尤其是藥物洗脫支架(雷帕霉素)的應(yīng)用,使支架再狹窄發(fā)生率下降65%。DES能明顯改善其臨床療效，但遠(yuǎn)期預(yù)后仍較非糖尿病患者為差。SIR IUS研究表明藥物洗脫支架較金屬裸支架顯著降低DM患者支架內(nèi)再狹窄率和再次血運(yùn)重建率，提高無事件生存率，并降低長期治療費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)效益比良好[4]。本研究顯示合并糖尿病的冠心病患者支架植入術(shù)后，平均隨訪＞2年發(fā)現(xiàn)，支架內(nèi)再狹窄比例明顯高于非DM組患者，間接導(dǎo)致再次血運(yùn)重建比例升高，但是主要臨床心血管事件、總病死率兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與大部分使用了藥物洗脫支架，術(shù)前術(shù)后積極降糖降脂和抗凝抗血小板治療，以及術(shù)后堅(jiān)持口服氯比格雷有關(guān)。同時亦與病例選擇有關(guān)。說明通過嚴(yán)格控制適應(yīng)癥，應(yīng)用新型介入器械及技術(shù)手段，進(jìn)行充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備和嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)測，實(shí)施合理的手術(shù)方案，介入術(shù)后合并糖尿病的冠心病患者長期預(yù)后良好。同時使用新型抗凝抗血小板藥物(尤其是血小板Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑)和有利的調(diào)脂治療也是達(dá)到較好遠(yuǎn)期效果的重要保障[5]。

[1]黃靜涵,陳紀(jì)林,楊躍進(jìn),等.1404例冠心病合并與不合并2型糖尿病患者冠狀動脈造影特點(diǎn)對照分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2007,27(11):17-18.

[2]Burke AP,Kolodgie FD,Zieske A,et al.Morphollgic finding of coronary atherosclerotic plaques in diabetics:a postern syudy[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2004,24:1266-1271.

[3]Ryden L,Standl E,Bartnik M,et al.Guidelines on diabetes,prediabetes,and cardiovascular diseases:executive summary.The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Dieases of the European Society of Cardiology(ESC)and of the European Association for the Study of Diabetes(EASD)[J].Eur Heart J,2007,28(1):88-136.

[4]Holmes DR,Leon MB,Moses JW,et al.Analysis of 12 year clinical outcomes in the SIRIUS trial:a randomized trial of asirolimus-eluting stent versus a standard stent in patients at high risk for coronary restenosis[J].Circulation,2004,109(5):634-640.

[5]Voudris VA,Skoularigis JS,Dimitriou YK,et al.Diabetes mellitus and unstable coronary artery disease:improved clinical outcome of coronary artery stenting in an era of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors and lipid-lowering therapy[J].Coron Artery Dis,2004,15(6):353-359.