路素品 王晶晶 谷玉風

近年來的大量研究結(jié)果已確定β受體阻滯劑是慢性心力衰竭的標準治療藥物之一，本文研究旨在長期隨訪觀察美托洛爾對慢性心力衰竭的遠期預后。

1 資料與方法

1.1 病例資料 58例觀察對象為2004年5月～2006年5月我院門診及住院的慢性心力衰竭患者，根據(jù)病史、體格檢查、X線、心電圖及超聲心動圖而確診。其中男40例，女18例，年齡40～76歲，平均(59.2±7.8)歲。按NYHA心功能分級標準，入選時心功能Ⅱ級26例，Ⅲ級32例，對心功能Ⅳ級者，反復心力衰竭入院者，收縮壓低于90mm Hg及心率少于55次/m in者不入選此研究。其中冠心病22例，高血壓心臟病15例，擴張型心肌病8例，瓣膜病13例。按入選先后順序隨機分為對照組及治療組各29例。

表1 兩組患者心功能分級對比(±s)

表1 兩組患者心功能分級對比(±s)

組別 心功能分級(NYHA) RPP(Kpa·b/m in) LVEDD(mm)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組(n=21) 2.6±0.5 3.2±0.7* 1223±131 1367±192* 52.2±5.9 57.1±5.3*試驗組(n=11) 2.7±0.6 2.6±0.7 1239±102 1132±68* 52.6±4.0 52.3±3.5

表2 兩組患者超聲心動圖治療前后變化對比(±s)

表2 兩組患者超聲心動圖治療前后變化對比(±s)

注：*與治療前相比，P＜0.05。

組別 LVESD(mm) LADD(mm) Fs(mm)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組(n=21) 39.7±4.6 43.2±4.1* 36.2±5.8 39.7±8.0* 25.1±5.0 25.7±5.2試驗組(n=11) 39.8±4.3 39.3±5.1 35.9±5.7 36.0±5.2 24.8±5.2 28.5±5.7*

1.2 給藥方法 兩組在入選后均給予常規(guī)抗心力衰竭治療(強心劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)。治療組(29例)在常規(guī)抗心力衰竭的基礎上服美托洛爾25～75m g/d。美托洛爾初始劑量為6.25m g,每日2次，然后隔7～14d增加6.25m g/d，逐步增加到治療量25～75mg/d。目標治療量是使患者心室率降至70次/m in左右，同時維持收縮期血壓＞90mmHg。每2～3個月進行隨訪1次，觀察期限為3年。主要觀察終點為因心力衰竭惡化死亡，次要終點為因心力衰竭加重再次住院。心力衰竭控制出院后仍繼續(xù)觀察至研究結(jié)束。每例病歷隨訪期1年后均復查超聲心動圖、X線心胸片及記錄心率血壓乘積(RPP)評價療效。

1.3 超聲心動圖檢查指標 治療前、后對患者進行超聲心動圖檢查，取左室長軸切面，在二維引導的M型超聲圖上測量左室舒末內(nèi)徑(LVEDD)，左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)，左房內(nèi)徑(LADD)，左室短軸縮短率(FS)。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，檢驗用配對t檢驗，P＜0.05為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

共有62例患者入選本實驗。但4例患者出現(xiàn)持續(xù)低血壓、心衰癥狀惡化及服藥順從性差等原因退出本研究。其中治療組2例，對照組2例。正式入選并完成研究觀察共58例。治療前兩組各參數(shù)均衡性良好。兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3年觀察期間對照組21例(72.41%)，治療組11例(37.93%)因心力衰竭加重再次入院。兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3年觀察期間對照組6例(20.69%)，治療組5例(17.24%)因心力衰竭惡化死亡。兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

對照組治療3年后心功能NYHA分級較治療前明顯惡化，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療3年后與治療前心功能NYHA分級差異無統(tǒng)計學意義。不計入在3年觀察期間已經(jīng)死亡的11例心力衰竭患者(對照組6例，治療組5例)。

超聲心動圖檢查(表2)：對照組治療3年后LVEDD、LVESD、LADD值較治療前增大，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。而治療組治療前后的心臟超聲指數(shù)見FS值增加，差異有統(tǒng)計學意義，其余指標差異均無統(tǒng)計學意義。

3 討論

隨著研究的深入和應用的普及，尤其是近百項大量臨床研究結(jié)果的公布，β受體阻滯劑在慢性心力衰竭治療中的地位已經(jīng)確立，成為慢性心力衰竭的標準治療藥物之一，同時也驗證內(nèi)分泌過度激活是心力衰竭產(chǎn)生發(fā)展的關鍵因素[1]，慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導心肌重構(gòu)。而心肌重構(gòu)是HF發(fā)生發(fā)展的主要病理生理機制[2-4]。

β受體阻滯劑治療心力衰竭的臨床試驗表明長期治療(＞3個月)能改善心功能，增加左心室射血分數(shù)，治療4～12個月，能降低心室重量、容量，改善心室的形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)[5]。慢性收縮性心力衰竭、NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級或Ⅰ級伴左心室射血分數(shù)＜40%患者，均需終身應用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。β受體阻滯劑治療心衰的獨特之處就是能顯著降低猝死率41%～44%，這是其他藥物所未有的，也正是β受體阻滯劑在HF治療中地位不可取代的有力證據(jù)[6]。本研究通過3年連續(xù)追蹤觀察與對照組比較，結(jié)果顯示了慢性心力衰竭患者長期給予β受體阻滯劑治療，雖然未能顯著改善NYHA心功能分級，但可使臨床心功能得到穩(wěn)定，而顯著降低因心力衰竭惡化所致再住院率，提高生活質(zhì)量，并減輕心臟擴大程度，改善心室重塑。β受體阻滯劑有效地抑制交感神經(jīng)興奮，降低過快的心率，從而延長心室舒張期充盈時間,保證心室血液充盈增加心室每搏量,顯著降低心肌耗氧指數(shù),從而延緩心功能惡化程度。

慢性心力衰竭患者在常規(guī)抗心衰的基礎上加用美托洛爾治療，可使臨床心功能得到穩(wěn)定，顯著降低因心力衰竭惡化所致再住院率，提高生活質(zhì)量。

[1]尹黎波,王春梅.卡維地洛對心梗后心衰患者心功能的影響[J].中國心血管病研究,2008,6:48-49.

[2]中華醫(yī)學會心血管病學分會.慢性收縮性心力衰竭防治建議[J].中華心血管病雜志,2002,30:7-11.

[3]中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.β腎上腺素受體阻滯劑在心血管病應用專家共識[J].中華心血管病雜志,2009,37:195-209.

[4]彭林林,吳強,楊天和,等.急診與擇期血運重建對急性心肌梗死后心臟膠原重塑的影響[J].中國心血管病研究,2009,7:259-261.

[5]孫濤,沈潞華,陳暉,等.β受體阻滯劑對心力衰竭大鼠模型心肌纖維化的影響[J].中華心血管病雜志,2008,36:68-71.

[6]中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35:1076-1095.