明志紅 肖偉 黃雁玲

2型糖尿病也叫成人發(fā)病型糖尿病，多在35～40歲之后發(fā)病，占糖尿病患者90%以上。其病理生理改變主要是胰島素抵抗(IR)，伴相對胰島索分泌不足。胰島索抵抗在2型糖尿病的病理發(fā)生過程中起關(guān)鍵作用，在2型糖尿病的早期，胰島素抵抗已經(jīng)產(chǎn)生[1]。烷二酮類和二甲雙胍均有降低胰島素抵抗、改善糖代謝和B細胞功能的作用[2]。近年來，我院應(yīng)用二甲雙胍聯(lián)合羅格列酮治療2型糖尿病取得不錯效果，現(xiàn)收集我院2006年1月～2008年10月應(yīng)用二甲雙胍聯(lián)合羅格列酮治療的患者臨床資料，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共納入85例患者，均為我院門診及住院病人。所有病例均符合1999年WHO頒布的糖尿病診斷標準[3]，其中男性47例，女性38例，年齡35～68歲，平均年齡47歲，病程3.5～10年。入選時所有病例均滿足以下條件：(1)無糖尿病的急性或嚴重慢性并發(fā)癥；(2)首診時空腹血糖(FBG)高于7.14mmol/L；(3)無肝腎疾患等羅格列酮或二甲雙胍的使用禁忌證；(4)從未使用過降糖藥物及3個月內(nèi)未使用過降脂藥或1個月內(nèi)未使用過如甲狀腺素、利尿劑、β受體阻滯劑等影響血糖、血脂代謝的藥物；(5)愿接受糖尿病知識宣教，能遵醫(yī)囑控制或調(diào)整糖尿病飲食結(jié)構(gòu)同時堅持適度運動鍛煉，按時服藥，定期復(fù)查，依從性較好，隨診至少6個月的患者。

1.2 治療方法 所有患者均口服羅格列酮片[葛蘭素史克(中國)投資有限公司]4mg，每日1次；二甲雙胍緩釋片(成都恒瑞制藥有限公司)500mg，每日1次。

1.3 觀察指標 (1)空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)；(2)糖化血紅蛋白(HbA 1c)、空腹胰島素(FINS)。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用spss13.0進行數(shù)據(jù)錄入并專人復(fù)核，治療前后均數(shù)比較用配對t檢驗。P＜0.05具有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

治療后患者空腹血糖、餐后2h血糖，糖化血紅蛋白均不同程度下降，以餐后血糖下降最為明顯，空腹胰島素同樣有所下降，具有顯著性差異。具體見表1。

4例患者在治療中出現(xiàn)雙下肢腳踝輕度水腫，出現(xiàn)時間均為用藥6周以后，不影響日常生活；4例出現(xiàn)上腹部不適，程度不重，不影響治療，考慮與二甲雙胍有關(guān)。肝腎功能和血象未見明顯異常變化。

3 討論

胰島素抵抗(IR)和胰島素細胞功能缺陷是2-DM的2個基本病理生理特征，越來越多的證據(jù)表明IR在2-DM的發(fā)生、發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用。研究表明，2型糖尿病發(fā)病前已經(jīng)存在胰島素抵抗，為代償胰島素抵抗，許多患者表現(xiàn)為內(nèi)源性胰島素水平升高，當仍不足以克服胰島素抵抗時，即出現(xiàn)慢性高血糖，導(dǎo)致糖尿病。

表1 治療后患者血糖，糖化血紅蛋白及空腹胰島素變化情況

羅格列酮與二甲雙胍均有降糖和提高胰島素敏感性、改善胰島素抵抗的作用；對胰島B細胞可能具有保護作用，是治療2型糖尿病的理想藥物[4]。二甲雙胍能增加肝細胞胰島素受體(IR)的酪氨酸激酶的活力，增加胰島素抵抗患者脂肪細胞的IR與胰島素的結(jié)合力；在肌肉水平能增加IR的數(shù)量、親和力、IR酪氨酸激酶的活性，故二甲雙胍可以作用于肝臟、骨骼肌，改善胰島素的抵抗。二甲雙胍降糖的作用機制主要是增加外周組織對胰島素的敏感性，抑制肝糖異生，減少肝糖輸出，增加糖的無氧酵解；而羅格列酮是高選擇性且作用很強的過氧化酶體增殖活化受體(PPAR)激動劑，該受體的激活改變許多與代謝過程相關(guān)的基因的表達，從而降低了靶組織胰島素抵抗；同時它可增強細胞表面葡萄糖轉(zhuǎn)運子GLUT-4的表達和傳導(dǎo)，使脂肪細胞中脂肪酸代謝所涉及的基因表達增加，導(dǎo)致葡萄糖攝取增加，從而降低高血糖；此外還能減少TNF-a介導(dǎo)的脂肪細胞中游離脂肪酸的釋放，從而改善胰島素的敏感性。

本研究結(jié)果表明：二甲雙胍緩釋片與羅格列酮聯(lián)合使用能更好的降低空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白及空腹胰島素水平，從而預(yù)防糖尿病患者各種急慢性并發(fā)癥。治療組與對照組治療后比較差異有顯著性(P＜0.05)。國外報道，噻唑烷類藥物可引起頭痛、水腫、肝毒性、貧血等不良反應(yīng)。治療中有4例有下肢輕度浮腫，4例出現(xiàn)消化道癥狀，對癥處理后癥狀消失。肝腎功能和血常規(guī)未見明顯異常改變。

綜上所述，二甲雙胍緩釋片與馬來酸羅格列酮聯(lián)合應(yīng)用能更好地降低2型糖尿病患者的空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血紅蛋白水平，值得在臨床推廣使用。

[1]Kahn CR,Banting lecture.Insulin action diahetogenes and the cause of type 2 diabetes[J].Diabetes,l994,43:1066-1084.

[2]Kirpichnikou D,McFarlane SI,Sowers JR.Metformin:Anupdate[J].Ann Intem Med,2002,137:25-33.

[3]陳灝珠.實用內(nèi)科學[M].11版.上海:人民衛(wèi)生出版社,2001.

[4]張榕榕.羅格列酮和二甲雙胍治療2型糖尿病療效的比較[J].天津醫(yī)科大學學報,2003,9(4):502-504.