韓 璐 凌 莉 夏英華 陳 雯 陳 昂 陳 君 何 群

1.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 廣東廣州 510080

美沙酮維持治療是一種減少毒品成癮者非法使用成癮藥品(毒品)的有效措施。在美國(guó)，美沙酮維持作為對(duì)毒品成癮者提供的一種主要治療形式，已經(jīng)開(kāi)展了超過(guò)40年時(shí)間。共有1 200多個(gè)美沙酮維持治療項(xiàng)目，每年可以向20萬(wàn)名吸毒者提供治療。[1]中國(guó)自2003年起開(kāi)展美沙酮維持治療的試點(diǎn)工作。截至2008年底，全國(guó)共建立美沙酮維持治療門(mén)診507個(gè)，其中廣東省51個(gè)。

我國(guó)社區(qū)美沙酮維持治療處于起步階段，美沙酮門(mén)診在資金、人員、技術(shù)等方面存在一些問(wèn)題，制約了美沙酮維持治療水平的提高。[2]為清楚地了解美沙酮門(mén)診存在的問(wèn)題，本研究對(duì)廣東省美沙酮維持治療門(mén)診及其中工作人員進(jìn)行普查，了解門(mén)診和人員的基本情況，分析存在的問(wèn)題，為提高維持治療水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

對(duì)廣東省截至2008年9月30日已開(kāi)診的45家門(mén)診及其中所有工作人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.2 研究方法

自行設(shè)計(jì)門(mén)診調(diào)查問(wèn)卷和工作人員調(diào)查問(wèn)卷。經(jīng)預(yù)調(diào)查后修改，形成正式問(wèn)卷。郵寄給所有門(mén)診，門(mén)診問(wèn)卷由門(mén)診負(fù)責(zé)人填寫(xiě)，工作人員問(wèn)卷由門(mén)診分發(fā)給工作人員，個(gè)人填寫(xiě)后信封密封，由門(mén)診統(tǒng)一收集后寄回。

門(mén)診問(wèn)卷主要內(nèi)容包括：門(mén)診用房面積、功能分區(qū)、開(kāi)診時(shí)間、工作量、覆蓋人群情況。共郵寄發(fā)出門(mén)診調(diào)查問(wèn)卷45份，收回45份，經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)填報(bào)有邏輯錯(cuò)誤的發(fā)回重新填寫(xiě)，最終獲得45份有效問(wèn)卷。其中有兩個(gè)美沙酮維持治療門(mén)診同屬一家綜合醫(yī)院管理，配備一套醫(yī)護(hù)人員，另有一個(gè)流動(dòng)門(mén)診與一個(gè)固定門(mén)診同屬一個(gè)衛(wèi)生院管理，分析時(shí)均視為一個(gè)門(mén)診。實(shí)際分析的門(mén)診數(shù)為43個(gè)。

工作人員調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容包括：工作人員職稱(chēng)、學(xué)歷、繼續(xù)教育情況、工作經(jīng)驗(yàn)、執(zhí)業(yè)資格、工作滿(mǎn)意度等。共收回工作人員調(diào)查問(wèn)卷417份，經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)填報(bào)有邏輯錯(cuò)誤的通過(guò)電話(huà)向本人核實(shí)，最終獲得417份有效問(wèn)卷。

采用Epidata錄入數(shù)據(jù)，SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 門(mén)診調(diào)查結(jié)果

2.1.1 門(mén)診數(shù)量及覆蓋情況

截止到2008年9月30日，廣東省美沙酮維持治療門(mén)診覆蓋了23個(gè)地級(jí)市中的18個(gè)。其中有兩個(gè)流動(dòng)門(mén)診，分別設(shè)在江門(mén)市臺(tái)山(縣級(jí)市)海宴鎮(zhèn)和陽(yáng)江市陽(yáng)東縣兩個(gè)吸毒人口較多的地區(qū)。門(mén)診數(shù)量最多的三個(gè)市分別為：江門(mén)(8個(gè))，陽(yáng)江(6個(gè))和廣州(6個(gè))，均為吸毒者較多的地區(qū)。累計(jì)收治吸毒者13 927人，治療1 789 637人次，平均每個(gè)門(mén)診治療39 769.7人次。截止到2008年10月底在治人數(shù)達(dá)5 796人，粗維持率為41.6%。

在對(duì)“門(mén)診大部分的治療者從居住地到門(mén)診的距離”的回答中，認(rèn)為本門(mén)診的大部分服藥者從居住地到門(mén)診的距離“超過(guò)5公里”、“2～5公里”和“2公里以?xún)?nèi)”的門(mén)診分別占56%、42%和2%。根據(jù)估計(jì)，5公里距離步行單程需要1小時(shí)左右，乘坐公共交通工具單程需要10分鐘左右，且需要2元左右的乘車(chē)費(fèi)用，治療者每月交通費(fèi)用需120元。對(duì)于在郊區(qū)或者縣、鎮(zhèn)內(nèi)公共交通不發(fā)達(dá)地區(qū)的治療者，距離超過(guò)5公里的服藥點(diǎn)在位置上的可及性較差，也會(huì)增加參加治療者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.1.2 門(mén)診隸屬性質(zhì)

門(mén)診全部是公立機(jī)構(gòu)，其中隸屬于綜合醫(yī)院和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的門(mén)診數(shù)最多，各占30.2%(表1)。

表1 廣東省美沙酮維持治療門(mén)診隸屬單位的性質(zhì)

不同的隸屬單位對(duì)于美沙酮門(mén)診今后提供更多的服務(wù)內(nèi)容有一定影響。隸屬于綜合醫(yī)院的門(mén)診便于開(kāi)展相關(guān)疾病(如HIV、TB)的治療，隸屬于精神衛(wèi)生專(zhuān)科機(jī)構(gòu)的門(mén)診便于提供心理咨詢(xún)與治療等服務(wù)，隸屬于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門(mén)診與社區(qū)組織(街道等)有較為密切的聯(lián)系，便于提供社區(qū)幫教等綜合干預(yù)。

2.1.3 門(mén)診收入情況

本研究分析了2007年10月前開(kāi)診的門(mén)診(共34家)2008年1—9月份的收入情況(表2)。

門(mén)診收入的一半以上來(lái)自于業(yè)務(wù)收入，即各種檢查、美沙酮及其他藥品。

表2 廣東省美沙酮維持治療門(mén)診2008年1—9月收入情況

2.1.4 門(mén)診用房情況

除流動(dòng)門(mén)診使用流動(dòng)車(chē)外，有6個(gè)(14%)門(mén)診的用房為租用，36個(gè)(84%)門(mén)診的用房為隸屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，1個(gè)門(mén)診的用房為政府免費(fèi)提供。除流動(dòng)門(mén)診外，門(mén)診面積最小為60平方米，最大為430平方米，平均190平方米，差別明顯。

2.1.5 門(mén)診功能區(qū)

衛(wèi)生部、公安部和國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局2006年制定的《濫用阿片類(lèi)物質(zhì)成癮者社區(qū)維持治療工作方案》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》)中規(guī)定，門(mén)診需設(shè)有候診室、咨詢(xún)室、治療室、資料錄入室、服藥室、衛(wèi)生間等基本功能分區(qū)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，咨詢(xún)室、藥品庫(kù)房、資料室、候診室/區(qū)、保安室的設(shè)置率(設(shè)置該功能分區(qū)的門(mén)診數(shù)量占全部門(mén)診數(shù)量的比例)較高，在95%以上，服藥室、衛(wèi)生間的設(shè)置率在90%～95%之間，而宣教室/區(qū)、尿檢室的設(shè)置率較低，在90%以下。顯示部分門(mén)診功能分區(qū)不全。

2.1.6 門(mén)診管理制度

《方案》規(guī)定，門(mén)診必須建立六項(xiàng)制度，六項(xiàng)制度的名稱(chēng)和建立率分別是：行政管理制度(95%)，醫(yī)療管理制度(100%)，維持治療機(jī)構(gòu)治安管理制度(100%)，藥物治療登記報(bào)告制度(100%)，麻醉品管理和使用制度(100%)，麻醉性藥品容器及包裝材料的監(jiān)督銷(xiāo)毀制度(93%)。有93%的門(mén)診按規(guī)定建立了六項(xiàng)制度。

每天開(kāi)診時(shí)間：最少5小時(shí)，最多9小時(shí)，平均7小時(shí)。多數(shù)門(mén)診開(kāi)診時(shí)間與一般單位相同，不設(shè)夜間和午間開(kāi)診，如果治療者有工作，很難在正常工作時(shí)間前往門(mén)診服藥。14%的門(mén)診出現(xiàn)過(guò)藥品流失/傾瀉現(xiàn)象。

2.2 工作人員調(diào)查結(jié)果

2.2.1 人員配備情況

(1)人員數(shù)量

43間門(mén)診共有工作人員410人，其中醫(yī)生140人，護(hù)理人員85人，藥劑人員64人，保安78人，行政后勤人員43人，分別占總?cè)藬?shù)的34.1%，20.7%、15.6%、19.0%和10.5%。每個(gè)門(mén)診擁有的醫(yī)生數(shù)最少1人，最多8人；藥劑專(zhuān)業(yè)人員數(shù)最少0人，最多4人；護(hù)理人員最少0人，最多5人；保安最少0人，最多4人。

(2)與《方案》要求比較

《方案》要求，門(mén)診需有兩名及以上有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱(chēng)，并接受過(guò)精神衛(wèi)生和艾滋病咨詢(xún)培訓(xùn)，具備麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)生；門(mén)診需有兩名及以上具有護(hù)士以上技術(shù)職稱(chēng)，并接受過(guò)精神衛(wèi)生和艾滋病咨詢(xún)培訓(xùn)的護(hù)士；門(mén)診需有具有藥劑師以上技術(shù)職稱(chēng)的人員1名；門(mén)診需有醫(yī)生、護(hù)理和藥劑人員8名以上；門(mén)診需有配備保安。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分門(mén)診均未達(dá)到《方案》規(guī)定的人員配備要求。有11個(gè)(25.6%)門(mén)診沒(méi)有符合上述要求的醫(yī)生，10個(gè)(23.3%)門(mén)診達(dá)到醫(yī)師配備要求。有14個(gè)(32.6%)門(mén)診沒(méi)有符合上述要求的護(hù)士；15個(gè)(34.9%)門(mén)診達(dá)到護(hù)士配備要求；符合藥劑師配備要求的門(mén)診占83.7%；符合醫(yī)、護(hù)、藥劑人員總數(shù)要求的門(mén)診占32.6%。有7個(gè)門(mén)診未配備保安，配備一名及以上保安的門(mén)診的占83.7%。

門(mén)診專(zhuān)業(yè)人員(醫(yī)生、護(hù)理和藥劑人員)平均年齡37.5歲，其中男性占48.4%，女性占51.6%。門(mén)診工作人員中80%為專(zhuān)職，20%為兼職。

2.2.2 學(xué)歷、職稱(chēng)與執(zhí)業(yè)資格

78.1%的醫(yī)生具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷，96.4%的護(hù)士具有高中/中專(zhuān)以上學(xué)歷，45.9%的藥師具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷。具有中級(jí)和高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)生分別占34.5%和10.8%，具有中級(jí)和高級(jí)職稱(chēng)的護(hù)士分別占24.7%和1.2%，具有中級(jí)和高級(jí)職稱(chēng)的藥師分別占21.7%和1.7%。

醫(yī)生中獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的占78.4%，獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的占14.6%；護(hù)理人員中獲得執(zhí)業(yè)護(hù)士資格的占92.9%；藥劑人員中獲得執(zhí)業(yè)藥師資格的占40.7%。另外有3人具有國(guó)家心理咨詢(xún)師資格。

2.2.3 工作經(jīng)驗(yàn)

醫(yī)生和護(hù)理人員中，40%的人在從事維持治療門(mén)診工作前，有過(guò)戒毒治療/護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，大部分人員缺乏相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)。

2.2.4 培訓(xùn)與繼續(xù)教育

有234人參加過(guò)美沙酮維持治療相關(guān)培訓(xùn)或繼續(xù)教育，占總?cè)藬?shù)的57.1%，仍有40%以上的工作人員沒(méi)有接受過(guò)美沙酮維持治療相關(guān)培訓(xùn)和繼續(xù)教育。

2.2.5 工作量

各門(mén)診在治人數(shù)最少12人，最多353，平均129人。在治人數(shù)與醫(yī)、藥、護(hù)專(zhuān)業(yè)人員的比例，中位數(shù)為18.7，四分位數(shù)間距為21.6，在治人數(shù)與醫(yī)、藥、護(hù)專(zhuān)業(yè)人員的比例變異度較大，說(shuō)明各門(mén)診的工作量很不平衡。

2.2.6 工作滿(mǎn)意度

(1)來(lái)門(mén)診工作原因

我們調(diào)查了門(mén)診工作人員來(lái)門(mén)診工作的原因，發(fā)現(xiàn)大部分工作人員(75.3%)并不是自愿來(lái)門(mén)診工作的，而是由隸屬單位指派來(lái)本單位工作的,工作人員來(lái)門(mén)診工作的主觀意愿不強(qiáng)。

(2)工作滿(mǎn)意度評(píng)分

我們讓每一個(gè)工作人員對(duì)下列12個(gè)題目進(jìn)行打分，每題最低0分，最高6分。題目和分?jǐn)?shù)情況見(jiàn)表3。

表3 工作滿(mǎn)意度得分情況

對(duì)單位的工作環(huán)境和工作條件，發(fā)展前途，工資待遇與對(duì)單位的貢獻(xiàn)吻合方面最不滿(mǎn)意。工作職責(zé)明確方面較滿(mǎn)意。5和12題兩個(gè)反向計(jì)分題目的得分均較高，說(shuō)明同事關(guān)系和不勝任感也是不滿(mǎn)意的方面。

3 問(wèn)題分析與政策建議

3.1 逐步完善門(mén)診的政府投入和績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，降低服藥費(fèi)用

目前門(mén)診的收入主要來(lái)源于服務(wù)、藥品和檢查檢驗(yàn)費(fèi)用，已有研究表明，經(jīng)濟(jì)困難無(wú)力支付治療費(fèi)用是治療者脫失的原因之一。[3-4]國(guó)外美沙酮維持治療多為免費(fèi)提供。但目前我國(guó)美沙酮門(mén)診財(cái)政投入資金到位、投入結(jié)構(gòu)、投入力度還存在諸多問(wèn)題的情況下[5]，上級(jí)補(bǔ)助不足以維持門(mén)診的租金、設(shè)備和薪金等費(fèi)用[2]，降低費(fèi)用難以實(shí)現(xiàn)。應(yīng)逐步完善門(mén)診的投入機(jī)制和績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，在保證投入、開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)的前提下，逐步降低服藥費(fèi)用，避免門(mén)診為了自身生存而過(guò)度追求利潤(rùn)。也可嘗試權(quán)變管理[6](Contingency Management)等方法，在一定程度上間接降低治療費(fèi)用。

3.2 通過(guò)合理布點(diǎn)、增設(shè)流動(dòng)門(mén)診、設(shè)立夜間門(mén)診等措施提高治療可及性

各門(mén)診之間在治人數(shù)與醫(yī)、護(hù)、藥專(zhuān)業(yè)人員數(shù)之比差別顯著，門(mén)診工作量的差別較大。一方面反映出門(mén)診績(jī)效的差別，另一方面也可能存在門(mén)診布點(diǎn)不合理的原因。在開(kāi)設(shè)門(mén)診前應(yīng)科學(xué)評(píng)價(jià)門(mén)診周?chē)母采w人群情況，合理布點(diǎn)。

門(mén)診距離治療者居住地過(guò)遠(yuǎn)，從時(shí)間和費(fèi)用兩方面影響治療的可及性。門(mén)診開(kāi)診時(shí)間較短，也會(huì)降低治療的可及性，容易造成脫失。在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法增加門(mén)診數(shù)量的情況下，應(yīng)考慮增設(shè)流動(dòng)門(mén)診(流動(dòng)服藥車(chē))，研究表明，流動(dòng)門(mén)診與固定門(mén)診相比，治療者花費(fèi)的交通時(shí)間和費(fèi)用減少，治療可及性增加，治療者維持時(shí)間更長(zhǎng)。[7]此外，也可以增加門(mén)診開(kāi)診時(shí)間，設(shè)立夜間門(mén)診，方便治療者服藥。

3.3 通過(guò)增加培訓(xùn)、提高收入、增設(shè)專(zhuān)業(yè)資格等措施，吸引人才，提高專(zhuān)業(yè)人員素質(zhì)

整體來(lái)看，目前多數(shù)美沙酮門(mén)診專(zhuān)業(yè)人員配備情況與《方案》要求仍有較大差距，專(zhuān)業(yè)人員職稱(chēng)水平不高，有些專(zhuān)業(yè)人員未獲得職業(yè)資格，具有心理咨詢(xún)師資格的也非常少；大部分人缺乏相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有接受過(guò)繼續(xù)教育和培訓(xùn)；工作人員工作滿(mǎn)意度不高。

美沙酮維持治療與一般的臨床疾病治療有很大不同，除了向治療者提供美沙酮藥物以外，更重要的是提供輔助服務(wù)，要求醫(yī)護(hù)人員具備社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、管理學(xué)等相關(guān)學(xué)科知識(shí)以及人文關(guān)懷精神，經(jīng)驗(yàn)、學(xué)歷、資質(zhì)是提供高質(zhì)量美沙酮治療服務(wù)的必要條件。美國(guó)美沙酮門(mén)診工作人員一年的流動(dòng)率是20%，工作滿(mǎn)意度不高可能導(dǎo)致流動(dòng)性增大[1]， Farrell的研究表明，機(jī)構(gòu)的穩(wěn)定性高，人員流動(dòng)性小，治療效果好。[8]

目前美沙酮門(mén)診工作人員整體水平不高、工作滿(mǎn)意度低的原因有以下幾點(diǎn)：有些門(mén)診隸屬單位對(duì)美沙酮維持治療工作不夠重視，將原單位中年齡較大、學(xué)歷不高的人員分派至美沙酮門(mén)診工作；美沙酮門(mén)診工作風(fēng)險(xiǎn)高，壓力大，不被認(rèn)可，而在收入上沒(méi)有得到體現(xiàn)[9]；沒(méi)有特殊的職稱(chēng)資格，醫(yī)生在門(mén)診工作臨床技能得不到全面鍛煉，認(rèn)為長(zhǎng)期下去專(zhuān)業(yè)技能會(huì)荒廢，不愿長(zhǎng)期從事門(mén)診工作。

一方面，應(yīng)通過(guò)提高對(duì)美沙酮維持治療的重視程度，宣傳其對(duì)人群健康和社會(huì)發(fā)展的重要意義，增加美沙酮門(mén)診工作人員的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，提高收入等方法，增強(qiáng)門(mén)診工作的吸引力和工作人員的滿(mǎn)意度。另一方面，可以考慮改進(jìn)人力資源管理方式，如增設(shè)美沙酮維持治療專(zhuān)業(yè)資格，給美沙酮工作人員更大的職業(yè)發(fā)展空間。美國(guó)的門(mén)診工作人員分工很細(xì)，分為負(fù)責(zé)人、行政管理人員、咨詢(xún)師(counselor)、病案管理(case management)、導(dǎo)醫(yī)(intake worker)和醫(yī)療服務(wù)人員。[1]分別有不同資格的人員從事。細(xì)化分工，設(shè)立專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格，將為美沙酮專(zhuān)業(yè)人員提供更好的發(fā)展空間，有利于吸引人才從事這一工作。

3.4 完善各項(xiàng)制度，提高門(mén)診管理水平

部分門(mén)診面積偏小，功能分區(qū)不完善，規(guī)章制度不健全，14%的門(mén)診出現(xiàn)過(guò)藥品流失/傾瀉現(xiàn)象。應(yīng)進(jìn)一步完善和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格管理，不斷提高門(mén)診的管理水平。

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