石 光 鄒 珺 田曉曉 何江江 冷志偉

1.衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所 北京 100191

由于國際組織的壓力或幫助以及國家和民族自身發(fā)展的需要，一些發(fā)展中國家于20世紀70年代開始關(guān)注國家兒童營養(yǎng)政策，如泰國、印度尼西亞、哥斯達黎加和坦桑尼亞等。[1]我國雖然已經(jīng)頒布了《九十年代食物結(jié)構(gòu)改革與發(fā)展綱要》和《中國食物與營養(yǎng)發(fā)展綱要(2001—2010年)》，一些公眾營養(yǎng)改善項目也陸續(xù)開展，但是兒童營養(yǎng)現(xiàn)狀并不盡如人意。其他發(fā)展中國家的兒童營養(yǎng)政策和兒童營養(yǎng)項目在組織領(lǐng)導(dǎo)、制度設(shè)計、工作機制和執(zhí)行等層面所積累的大量成功經(jīng)驗，值得我們借鑒。本文就從領(lǐng)導(dǎo)和組織層面、制度設(shè)計和工作機制層面、制度實施層面等入手，從經(jīng)驗和教訓(xùn)兩方面歸納有利于發(fā)展中國家兒童營養(yǎng)政策的制定和實施的因素。

1 領(lǐng)導(dǎo)和組織方面

1.1 堅定的政治承諾

兒童營養(yǎng)改善作為長期的基礎(chǔ)性工作，應(yīng)該由中央政府主導(dǎo)、各級政府做出明確承諾，將兒童營養(yǎng)服務(wù)作為公共產(chǎn)品來提供。但是因為營養(yǎng)不良通常難以察覺，政府對兒童營養(yǎng)不良的危害認識不足，對快速干預(yù)項目缺乏了解等原因，發(fā)展中國家的政府對于兒童營養(yǎng)改善計劃的承諾普遍較弱。即使有相關(guān)的政治承諾，也因為有些承諾不夠明確有力，而只是停留在紙面上，沒有真正付諸行動。另外，還有一些發(fā)展中國家由于宏觀社會環(huán)境的限制，只有零散的營養(yǎng)相關(guān)項目，缺乏堅定的政治承諾和系統(tǒng)的國家營養(yǎng)政策，從而影響了兒童營養(yǎng)狀況的改善。例如，馬達加斯加1991年之前是一黨專政國家，經(jīng)濟管理混亂，受到國際社會的孤立，沒有明確的營養(yǎng)政策；后來受國際社會影響，為了響應(yīng)國際合作營養(yǎng)項目的要求，制定了碘缺乏和母乳喂養(yǎng)等營養(yǎng)政策，短期內(nèi)使部分兒童受益，但仍無法保證兒童營養(yǎng)狀況改善的可持續(xù)性。相反，在兒童營養(yǎng)政策比較成功的國家中，都有比較高層次的規(guī)劃和政策，如印度計劃編制委員會于1972年舉行了部級聯(lián)席會議，提出在全國實施兒童保育服務(wù)的計劃，并在1975年由政府牽頭制定并實施兒童綜合服務(wù)計劃；泰國在1977年將國民營養(yǎng)改善作為五年規(guī)劃中重要的子規(guī)劃，并以法律的形式保障學(xué)生餐項目執(zhí)行，在中央政府依法設(shè)立專項基金，各部門分工明確。[2]

政治家必須重視兒童營養(yǎng)政策，將之看作基本國策，其基本原因包括：一是兒童營養(yǎng)對宏觀經(jīng)濟有巨大影響。種種研究表明，營養(yǎng)不良帶來的雙重疾病負擔是巨大的，影響到成年時期的人力資源素質(zhì)和生產(chǎn)力。二是對兒童人權(quán)的維護。兒童獲得良好的營養(yǎng)是一項基本人權(quán)，盡管許多國家對此缺乏憲法的承諾。對于一個國家或者一個家庭，有什么比孩子的成長更重要的事情？而對于孩子，有什么比營養(yǎng)更基本的需求？在發(fā)展中國家，這一點有特別重要的意義，因為國家未來繁重而迫切的發(fā)展使命需要依靠這些孩子去承擔、去實現(xiàn)。三是有利于完成千年發(fā)展目標(Millennium Development Goals, MDGs)和其他社會發(fā)展指標。兒童營養(yǎng)指標是聯(lián)合國千年發(fā)展目標基本的內(nèi)容之一，并且在8個指標中處于基礎(chǔ)地位，對于其他7個指標都有不容忽視的潛在影響，因此應(yīng)該給予特別的重視。[3]同時，在各國社會發(fā)展的愿景中，良好的兒童營養(yǎng)狀況也是重要內(nèi)容之一。四是面對雙重疾病負擔的挑戰(zhàn)，尤其是災(zāi)難深重的南部非洲國家，近十年來營養(yǎng)不足和肥胖都處于增長狀態(tài)，傳染性疾病和非傳染性疾病的疾病負擔都處于增長狀態(tài)。在AIDS人口占全球60%的南部非洲，疾病與營養(yǎng)狀況有非常密切的相互作用，營養(yǎng)改善可以提高AIDS病人的生活質(zhì)量、減輕痛苦、阻止母嬰傳播，同時提高兒童的免疫能力從而降低患病率，充分的營養(yǎng)也是抗病毒治療中保證療效的重要條件。[1]

1.2 將兒童營養(yǎng)政策與其他公共政策相融合

營養(yǎng)不良與貧困、低收入存在顯著的相關(guān)性(圖1)，所以，首先要將兒童營養(yǎng)政策納入國家扶貧和經(jīng)濟增長政策。研究表明，經(jīng)濟增長總體上有利于改善營養(yǎng)狀況，但收入并非兒童營養(yǎng)狀況的決定性因素，單純采取收入補貼式扶貧對兒童營養(yǎng)改善效果有限。如在印度，即使最富1/5家庭的學(xué)齡前兒童，也有26%是低體重兒童，64%貧血。多數(shù)國家有嚴重的兒童營養(yǎng)問題，但沒將這些問題作為扶貧工作的優(yōu)先重點和中心任務(wù)，至多只作附帶性任務(wù)。如坦桑尼亞曾在成功進行Iringe項目的基礎(chǔ)上，推出了兒童生存和發(fā)展計劃，卻因為1990年以來宏觀環(huán)境的惡化，包括經(jīng)濟衰退、政府和衛(wèi)生部門的改革、設(shè)施簡陋和籌資不足、地區(qū)分權(quán)、社區(qū)和鄉(xiāng)村工作者流失等原因，導(dǎo)致營養(yǎng)相關(guān)服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量下降，營養(yǎng)不良出現(xiàn)反彈趨勢，營養(yǎng)政策也被邊緣化。[2]而在那些將兒童營養(yǎng)政策與反貧困結(jié)合的國家，兒童營養(yǎng)干預(yù)取得了顯著成效。巴西、越南、柬埔寨的營養(yǎng)政策和干預(yù)，是在根除貧困和饑餓的政策背景下實施的。[4]肯尼亞將與食品安全和營養(yǎng)相關(guān)的目標作為經(jīng)濟振興戰(zhàn)略的主要目標。泰國的經(jīng)驗之一，是將營養(yǎng)改善工作作為國家扶貧戰(zhàn)略的中心任務(wù)，真正給予重視。

圖1 營養(yǎng)不良在致貧鏈條中的作用

兒童營養(yǎng)問題從來不是孤立出現(xiàn)和存在的，要解決兒童營養(yǎng)問題也要將它作為整個系統(tǒng)的一部分，將兒童營養(yǎng)政策與教育、人力資源開發(fā)等政策和其他疾病項目相結(jié)合(表1)。墨西哥將營養(yǎng)看作人力資源開發(fā)戰(zhàn)略的一部分，該國1997年執(zhí)行的最大反貧困項目PROGRESA，圍繞教育、衛(wèi)生和營養(yǎng)對人力資源的貢獻進行設(shè)計，其基本理念是：人是經(jīng)濟社會發(fā)展的主角，人力資本是國家可持續(xù)發(fā)展最重要的資源，健康和教育相輔相成構(gòu)成人力資本的主要部分，而營養(yǎng)作為是健康和教育的基礎(chǔ)，營養(yǎng)改善能促進人口健康素質(zhì)的改善和受教育能力的提高。營養(yǎng)、健康和教育的共同改善最終促進人力資源發(fā)展，切斷貧困代代相傳的循環(huán)鏈條，使貧困人口徹底脫貧。該項目的實質(zhì)是通過人力資源投資，實現(xiàn)長期的扶貧目標，營養(yǎng)政策在整個社會反貧困政策中起到基礎(chǔ)性作用。另外，一些非洲國家HIV/AIDS肆虐，曾導(dǎo)致兒童營養(yǎng)政策的執(zhí)行都大打折扣，在國際社會的幫助下，烏干達、肯尼亞、莫桑比克等越來越多的國家開始將營養(yǎng)政策納入AIDS政策之中，同時將AIDS防治政策和兒童營養(yǎng)政策結(jié)合。這些與其他公共政策相融合的干預(yù)，其效果都好于單獨的針對某一目標的措施。

表1 相關(guān)政策對兒童營養(yǎng)的影響

2 制度設(shè)計和工作機制方面

2.1 建立可持續(xù)的籌資機制

建立可持續(xù)的財政籌資機制是可持續(xù)營養(yǎng)政策的經(jīng)濟基礎(chǔ)。政府的政治承諾務(wù)必伴隨明確的財政預(yù)算支持，否則承諾就會落空。在墨西哥兒童營養(yǎng)政策中，財政支出體現(xiàn)了政府承諾。該國的PROGRESA項目覆蓋了全國40%的人口，開始是世界銀行貸款發(fā)揮了重要作用，現(xiàn)在則主要依賴聯(lián)邦政府財政支持，每年財政投入占墨西哥GDP的0.3%，為此政府還征收了附加稅。2002年墨西哥政府對學(xué)生奶計劃每年補貼2億美元，中央政府、州政府和家庭承擔的比例分別為74.1%，22.2%和3.7%，家庭負擔很輕?？夏醽喸?0世紀90年代實施應(yīng)用營養(yǎng)項目，其資金來源主要是世界糧農(nóng)等國際組織的資助，但該國自主實行的學(xué)生奶項目也是以政府財政資金為主，提高了項目的可持續(xù)性。[5]

發(fā)展中國家普遍存在的籌資問題是用于兒童營養(yǎng)方面資金是非常有限，而且沒有瞄準那些最需要幫助的人。[2]如果政府承諾和資金都不到位，社區(qū)只能采用多種渠道進行籌資，包括向企業(yè)和地方慈善組織“化緣”的方式，必然影響項目的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。如果僅僅依靠外界的資金援助，任何項目都難以成為一項可以持續(xù)的政策。項目資金用完意味著項目結(jié)束，項目帶來的兒童營養(yǎng)改善成果也將不保。兒童營養(yǎng)改善政策可使多個利益相關(guān)者受益，因此操作中往往可以采取費用分擔機制，但作為公共產(chǎn)品或準公共產(chǎn)品，政府理應(yīng)承擔籌資和組織責任，不應(yīng)以財力不足為借口而推卸責任。當然，政府也應(yīng)量入為出，任何費用高昂超過各方支付能力的政策或項目都難以持續(xù)。

2.2 社區(qū)參與的工作機制

任何營養(yǎng)改善政策或計劃，如果不能通過社會動員，調(diào)動基層社區(qū)成員的積極參與，都難以持續(xù)。盡可能讓社區(qū)參與、向社區(qū)賦權(quán)，是發(fā)展中國家營養(yǎng)干預(yù)項目的一條基本經(jīng)驗，也是降低管理成本、提高兒童營養(yǎng)政策可持續(xù)的必要條件之一。

社區(qū)參與可以動員社區(qū)成員在兒童營養(yǎng)政策和項目設(shè)計、監(jiān)督和管理中發(fā)揮作用。塞內(nèi)加爾實施的世行社區(qū)營養(yǎng)項目是成功案例。在該項目中，由各方利益相關(guān)者組成了一個協(xié)助項目執(zhí)行的委員會，包括財政、婦女兒童和家庭事務(wù)部等政府部門代表、項目負責人、婦女領(lǐng)袖、當?shù)胤钦M織領(lǐng)導(dǎo)人等。委員會在信息交換、人際溝通協(xié)調(diào)和采取綜合行動中，發(fā)揮了積極作用。[3]非洲和東南亞，兒童營養(yǎng)政策正被更多的納入社區(qū)發(fā)展(Community-driven Development, CDD)計劃，這將帶來以下好處：一是兒童生長監(jiān)測數(shù)據(jù)可幫社區(qū)界定自身的發(fā)展問題，監(jiān)督發(fā)展進程。例如，斯里蘭卡和泰國都將兒童生長監(jiān)測指標作為社區(qū)發(fā)展的核心指標，并予公布，使每個村莊都能看到；二是兒童生長監(jiān)測指標有助于CDD項目瞄準需要幫助的家庭；三是CDD計劃內(nèi)容廣泛，包括農(nóng)業(yè)投資、收入援助、社會保護等，這些活動有助于在基層將營養(yǎng)改善的短期和長期計劃結(jié)合起來，坦桑尼亞于1980年代開發(fā)了達到這一系列目標的程序。[3]聯(lián)合國糧農(nóng)組織總結(jié)了以社區(qū)為基礎(chǔ)成功實施營養(yǎng)項目的國家經(jīng)驗，包括非洲肯尼亞、馬達加斯加、津巴布韋，亞洲的孟加拉、菲律賓和斯里蘭卡，拉美的巴西、洪都拉斯、墨西哥。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不論宏觀環(huán)境有利(如墨西哥、洪都拉斯)還是不利的國家(如肯尼亞)，以社區(qū)為基礎(chǔ)的政策都提高了項目的效率、效果和可持續(xù)性。[5]

社區(qū)參與可以避免集權(quán)管理的問題。有些國家在兒童營養(yǎng)政策開展上采取從上而下的集權(quán)式管理模式，盡管容易操作，但成本高、效果差，會出現(xiàn)服務(wù)可及性差、溝通協(xié)調(diào)不良、對象瞄準不準確、出現(xiàn)腐敗行為等問題。泰國的成功經(jīng)驗是，利用社區(qū)自助性文化傳統(tǒng)，鼓勵村莊志愿者“便宜地”將項目扎根基層。[1]但是，將營養(yǎng)計劃或政策扎根社區(qū)層次也面臨著巨大困難：類似于中國赤腳醫(yī)生的管理，需要在培訓(xùn)眾多基層監(jiān)督員和工作者方面，制定宏大而長期的計劃和投入，并且提供適當經(jīng)濟支持，保證其工作積極性和責任感。如果營養(yǎng)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)以現(xiàn)有衛(wèi)生和教育服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)，所耗費的時間和經(jīng)濟資源要少得多。

2.3 重視針對母親和兒童的農(nóng)業(yè)和食品補貼政策

發(fā)展中國家的實踐表明，針對性的食品補貼政策優(yōu)于壓低糧食價格或者普遍性的糧食補貼政策。由于經(jīng)濟資源的限制，發(fā)展中國家大范圍食物補貼政策適合針對某些特殊的群體，以增加其食物消費，改善營養(yǎng)不良。玉米是贊比亞國民2/3的能量來源，20世紀80年代一直保持政府統(tǒng)購統(tǒng)銷的壟斷性經(jīng)營狀況，為了維持這種制度的安全，政府同時采取了生產(chǎn)者補貼和消費者補貼政策，占財政支出的10%以上，為該國財政赤字的一半。[6]1970年斯里蘭卡一般性食物補貼高達國家財政支出的23%，逐步推行從一般性食物補貼轉(zhuǎn)變?yōu)樘厥馊后w的食物補貼政策后，大大節(jié)約了國家的財政支出，1984年這一比重下降到了4%。[3]

3 制度實施方面

3.1 保證兒童營養(yǎng)政策的有效執(zhí)行

發(fā)展中國家應(yīng)在國家兒童營養(yǎng)政策的支持下，采取一系列兒童營養(yǎng)改善項目，建立一系列可持續(xù)的兒童營養(yǎng)的制度，保障兒童營養(yǎng)的權(quán)利，最終解決兒童營養(yǎng)的突出問題，使各項指標達到預(yù)期水平。但現(xiàn)實情況是，發(fā)展中國家兒童營養(yǎng)政策的制定和執(zhí)行都非常薄弱。不少國家缺乏明確的兒童營養(yǎng)政策，有些國家形成了營養(yǎng)政策，但政策設(shè)計有明顯缺點，也沒很好地執(zhí)行。主要缺點包括：政策目標過于寬泛，沒有具體干預(yù)項目、目標人群，責任主體不明確；沒有不同干預(yù)項目的成本效果分析，對籌資來源和實施策略沒有交代；缺乏與國家投入計劃和預(yù)算之間的聯(lián)系；缺乏與決策者或執(zhí)行者的政績相關(guān)聯(lián)的監(jiān)督和評估程序。

其原因包括執(zhí)行主體的賦權(quán)不足，部門職責不清、體制不順。例如，菲律賓1974年就頒布了491號總統(tǒng)令，啟動了國家營養(yǎng)改善行動，但長期以來，執(zhí)行不力，項目處于停滯狀態(tài)。其主要原因是舊總統(tǒng)令沒有變成新總統(tǒng)的行動計劃，至今仍沒有改善兒童營養(yǎng)不良的國家計劃和相關(guān)策，資源不足、制度缺位。[2]還有一個典型的案例是印度的ICDS項目。該項目本要設(shè)立一個正式的監(jiān)督執(zhí)行情況的國家級委員會，但是幾年過去了，項目仍在執(zhí)行而委員會仍沒成立。由于管理上不到位，設(shè)定的預(yù)期目標很大程度落空了，外界對其成本效果頗有質(zhì)疑。

比較特殊的案例是泰國，雖然不注重正式營養(yǎng)政策，也沒有設(shè)立一個主管部門，而是將營養(yǎng)項目落實到相關(guān)部門，并分別做預(yù)算和計劃，實施效果卻是非常好。與此相反，菲律賓1994年頒布了食鹽碘化的法律，但法律的執(zhí)行遇到困難，關(guān)鍵是對食鹽生產(chǎn)企業(yè)缺乏約束力，因此，到1998年碘化鹽只有14%，到2002年也只有25%，是東南亞最低的國家。[2]

2000年，聯(lián)合國兒童基金會回顧了過去20年兒童營養(yǎng)項目的經(jīng)驗，得到一個重要結(jié)論：兒童營養(yǎng)政策制定務(wù)必以國家承諾、經(jīng)濟和管理能力評估為基礎(chǔ)，策略務(wù)必關(guān)注執(zhí)行問題。政策的實質(zhì)，不是其所描述和展示的內(nèi)容，而是所做到和執(zhí)行的結(jié)果。[2]

3.2 發(fā)揮母親在政策實施中的作用

母親對兒童營養(yǎng)改善的作用至關(guān)重要，如果沒有母親的積極參與，任何兒童營養(yǎng)計劃都難以獲得持續(xù)改善的效果。研究表明，如果婦女沒有知識和時間的賦權(quán)，任何收入的增長都不會獲得最大的兒童營養(yǎng)收益。[7]南亞地區(qū)兒童營養(yǎng)不良狀況嚴重，與該地區(qū)婦女社會地位低下、受教育程度低密切相關(guān)。同在印度，婦女地位和教育程度較高的卡拉拉邦的兒童營養(yǎng)狀況要明顯好于條件類似的其他邦。

婦女對兒童營養(yǎng)政策的重要性有兩方面原因：其一，因為營養(yǎng)不良對兒童造成的最嚴重和最持久的影響發(fā)生在懷孕期和嬰兒期，而這時母親是最重要的營養(yǎng)提供者；其二，因為婦女的收入更多用于兒童營養(yǎng)改善上，因此，婦女知識的增加、地位的提高或收入的增長對消除兒童營養(yǎng)不良有非常積極的意義。相反，如果不改變婦女狀況及其對兒童的撫養(yǎng)方式，單純減少收入貧困和改善食物供給，對兒童營養(yǎng)改善的效果微乎其微?？上?，目前大多數(shù)國家對此重視不夠，對收入和食品供給的投入比對母親營養(yǎng)知識和撫育技能的投入要多得多。

綜上所述，發(fā)展中國家的兒童營養(yǎng)政策的成功經(jīng)驗在于，在兒童營養(yǎng)政策的領(lǐng)導(dǎo)和組織方面，要有堅定的政治承諾，并與其他公共政策緊密結(jié)合；在制度和機制設(shè)計方面，要保證可持續(xù)籌資、社區(qū)充分參與，并有針對母親和兒童的食品補貼政策；在政策實施上，要保證其有效執(zhí)行和母親在政策中的關(guān)鍵作用。我國在制定兒童營養(yǎng)政策和兒童營養(yǎng)干預(yù)項目時，要適當提高統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)層次，與其他公共政策有機結(jié)合，并制定可持續(xù)的籌資機制，采取社區(qū)參與等多種形式充分調(diào)動群眾的積極性和母親在政策實施中的作用。

參 考 文 獻

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