徐 鵬 李彥奇 莊鳴華 傅 潔 曾 剛 劉康邁 呂 繁

1. 中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心 北京 100050

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是城市醫(yī)療預防保健網(wǎng)的網(wǎng)底，基層衛(wèi)生服務(wù)的主體，以社區(qū)、家庭和居民為服務(wù)對象，提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。[1]以社區(qū)為基礎(chǔ)開展艾滋病防控工作成為各方共識。[2]本文通過現(xiàn)場調(diào)查，結(jié)合相關(guān)研究，分析和探討了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)參與城市基層艾滋病防控工作的可行性、有效性及相關(guān)保障機制。

1 資料來源與方法

1.1 調(diào)查現(xiàn)場

采用橫斷面調(diào)查，在上海市的9個區(qū)進行，每個區(qū)各選3所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.2 調(diào)查對象和方法

調(diào)查對象包括艾滋病宣傳教育和干預服務(wù)的組織者、提供者和干預對象3類。前兩類包括衛(wèi)生行政部門、疾控中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和街道辦事處；干預對象為“三小場所”(小足浴房、小洗頭房、小卡拉OK歌舞廳等)從業(yè)人員。采取定性訪談和定量調(diào)查相結(jié)合的調(diào)查方法，調(diào)查問卷和定性訪談提綱經(jīng)過預調(diào)查和專家論證。調(diào)查由上海市疾控中心負責協(xié)調(diào)和組織，調(diào)查員經(jīng)過統(tǒng)一培訓。

1.3 資料整理和分析

將訪談錄音整理成文字，進行定性分析；定量數(shù)據(jù)用Epidata3.0錄入并整理，采用SPSS13.0進行統(tǒng)計分析。

1.4 調(diào)查對象基本情況

調(diào)查了區(qū)級衛(wèi)生行政部門相關(guān)負責人18人、區(qū)級疾控機構(gòu)領(lǐng)導9人和工作人員18人、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導24人和具體工作人員81人、街道辦事處相關(guān)人員(衛(wèi)生科科長)18人。調(diào)查了“三小場所”從業(yè)人員361人。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)參與城市基層艾滋病防控工作具有可行性

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)參與疾病預防控制工作具有政策依據(jù)和條件

國家對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的公共衛(wèi)生職能非常重視。2006年，國務(wù)院《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導意見》明確指出“適宜社區(qū)開展的公共衛(wèi)生服務(wù)交由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)承擔”；2009年，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》強調(diào)指出“加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)參與的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提供疾病預防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)”。同時，國家和政府加強了對社區(qū)衛(wèi)生工作的重視程度和扶持力度。2006年，胡錦濤主席指出，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對于提高全社會疾病預防控制水平具有重要意義；此后，出臺了一系列相關(guān)文件，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)加強了物力、經(jīng)費和技術(shù)支持力度。[3]

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)參與艾滋病防控工作是工作實踐的需要

目前，艾滋病防控工作面臨著一些障礙，成為工作的“瓶頸”。諸如疾控機構(gòu)專業(yè)人員少，無法實現(xiàn)宣傳和干預的廣覆蓋面；多部門參與工作的程度參差不齊；一些工作流于形式等。研究和實踐證明：在社區(qū)層面開展艾滋病防控工作，可以有效解決這些問題。[4]社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是社區(qū)層面參與艾滋病防控工作的重要機構(gòu)，并有很大優(yōu)勢。首先，數(shù)量巨大、觸角廣泛。2008年底，全國有2.77萬個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，表現(xiàn)出“橫到邊、縱到底”的特征；其次，管理機制健全，容易動員。由于從屬于衛(wèi)生事業(yè)，可以比較容易把預防艾滋病活動結(jié)合到其日常工作中；第三，建設(shè)不斷加強。表現(xiàn)為服務(wù)能力不斷提高，服務(wù)內(nèi)容不斷擴展。同時，從技術(shù)角度講，社區(qū)醫(yī)生具有醫(yī)學知識，經(jīng)過培訓，能夠勝任預防艾滋病宣傳教育和干預工作；從可及性的角度講，社區(qū)醫(yī)生經(jīng)常接觸社區(qū)居民，工作貼近現(xiàn)實和生活，可提高接受性；[5]從組織活動的便利程度看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與社區(qū)層面的相關(guān)部門關(guān)系密切，容易協(xié)調(diào)，可提高干預的覆蓋面。[6]

2.3 國際上以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為基礎(chǔ)的艾滋病預防控制實踐

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)參與艾滋病防控工作在世界范圍內(nèi)得到重視。2009年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了《衛(wèi)生部門開展艾滋病預防、治療和關(guān)懷服務(wù)的技術(shù)指南》(修訂版)，指出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在艾滋病防控領(lǐng)域的重要作用和特別責任。

一些國家已形成了比較完善、各具特色的艾滋病社區(qū)防控體系，在很多國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)發(fā)揮了主體作用，具有宣傳教育、干預、促進網(wǎng)絡(luò)交流和合作的作用。[7-8]在英國，艾滋病防控以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為基地，向社區(qū)居民宣傳有關(guān)預防知識；[9]在美國，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)(社區(qū)醫(yī)院、家庭護理中心和心理咨詢中心等)提供各類服務(wù)，艾滋病防控工作融入到多樣化的服務(wù)中；[10]在澳大利亞，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)通過廣泛的社區(qū)動員，建立社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)，開展宣傳教育和干預工作；[11]古巴依托初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)進行艾滋病宣傳、行為干預、咨詢、護理及心理支持。[12]

2.4 我國部分地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)參與艾滋病防控工作的探索和實踐

近年來，我國一些地區(qū)進行了社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)參與艾滋病防控工作的探索。結(jié)合日常診療活動，針對不同干預對象形成了一些有特點的工作模式，開展了宣傳教育、干預和咨詢等工作。

2.4.1 工作方式

以專業(yè)防治機構(gòu)(疾病預防控制機構(gòu))為技術(shù)指導，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)具體實施干預，把艾滋病預防工作結(jié)合到其日常服務(wù)中。組織形式為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)成立艾滋病性病防控工作小組，成員包括防保、臨床、檢驗等相關(guān)人員，開展轄區(qū)內(nèi)艾滋病、性病相關(guān)宣傳教育和干預工作。

2.4.2 工作方法

根據(jù)目標人群的分布及特點，分類實施；包括：(1)宣傳教育。在目標人群活動場所開展宣傳，提高其艾滋病知識知曉程度，加強風險意識和自我保護意識，促進其改變高危行為。[13](2)同伴教育。對同伴宣傳員進行預防知識強化培訓，鼓勵其宣傳艾滋病和性病預防知識、正確使用安全套和拒絕危險性行為等。[14](3)外展服務(wù)。利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)一些相關(guān)門診，對就診者提供宣傳教育、咨詢、治療等服務(wù)。[15](4)推廣使用安全套。與街道相關(guān)部門協(xié)調(diào)，提高安全套的可獲得性。(5)醫(yī)務(wù)人員主動開展咨詢和檢測。通過主動提供咨詢，提高高危人群對HIV檢測的認識。

3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)參與基層艾滋病防控工作的有效性分析——以上海的實踐為例

上海市2005年啟動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)參與基層艾滋病預防工作，2006年出臺和完善相關(guān)支持政策，擴大了該項工作。2009年開展有效性評估研究，評估包括兩個方面：對“三小場所”人員(暗娼)的干預效果和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)艾滋病防控工作能力的增強程度；之所以以這兩方面為主要評價內(nèi)容，是因為：第一，“三小場所”人員因其隱蔽、安全意識差和流動性強等特征，成為高危人群，是艾滋病防控工作的重點；第二，目前多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本不參與艾滋病防控工作，社區(qū)醫(yī)生的干預能力較低，相關(guān)部門必須加強這方面的建設(shè)，才能保證工作的開展。

3.1 “三小場所”從業(yè)人員艾滋病預防工作效果分析

3.1.1 對“三小場所”人員的艾滋病預防工作數(shù)量增加

2005年，平均每所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對“三小場所”開展場所內(nèi)宣傳24次，培訓同伴宣傳員8次，發(fā)放安全套2 626只，對184人提供咨詢服務(wù)，進行專題調(diào)查50人。2006—2007年，數(shù)字持續(xù)上升，到2008年，場所內(nèi)宣傳上升為60次，培訓同伴宣傳員21次，發(fā)放安全套4 134只，對613人提供咨詢服務(wù)，進行專題調(diào)查278人。工作內(nèi)容也得以擴展，如2006年之后又增加了哨點監(jiān)測工作(表1)。按照國家督導評估指標計算[16]，“三小場所”人員艾滋病知識知曉率為90.0%，高于國家防治艾滋病行動計劃對城市居民的要求(2010年達到85%)。

3.1.2 對“三小場所”人員艾滋病預防工作的覆蓋程度加強

被調(diào)查的361名“三小場所”人員中，最近半年接受過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的艾滋病干預服務(wù)的有271人(占75.1%)。其中，接受過發(fā)放宣傳材料的有263人(占97.0 %)，接受2次以上的占57.9%；接受過免費安全套的有243人(占89.7%)，接受2次以上的占55.3%；曾經(jīng)去過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的有104人，在就診過程中，接受過社區(qū)醫(yī)生艾滋病健康教育的有67人(占64.4%)，接受過預防性病宣傳的有54人(51.9%)。表明對“三小場所”人員的干預覆蓋面較廣、程度較深，“三小場所”人員中接受過干預的人數(shù)較多、頻次較高。

表1 2005—2008年每所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作情況

3.1.3 “三小場所”人員對相關(guān)干預服務(wù)持肯定態(tài)度

在應(yīng)答的273名“三小場所”人員中，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的艾滋病防控工作表示“滿意”的有222人(占81.3%)，“一般”的有49人(占17.9%)，“不滿意”的有2人(占0.7%)。在宣傳材料的內(nèi)容方面(可多選)，認為“內(nèi)容豐富”的有152人，“通俗易懂”的有164人，“信息不足”的有27人，“過于專業(yè)，不易理解”的有30人。在干預的方式方面(可多選)，認為“形式恰當”的有99人，“貼近人群”的有208人，“流于形式”的有17人。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展艾滋病防控工作能力得到了提高

3.2.1 從事艾滋病干預工作的社區(qū)醫(yī)生人數(shù)逐年增加

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)從事艾滋病預防工作的人數(shù)增加，且增加的比例超過機構(gòu)總?cè)藬?shù)增加的幅度。2005年，被調(diào)查的24所機構(gòu)共3 370名工作人員，從事艾滋病預防工作的兼職人員為94人，占機構(gòu)總?cè)藬?shù)的2.8%；2006—2008年，24所機構(gòu)總?cè)藬?shù)分別增加到3 632人、3 752人和3 985人，從事艾滋病預防工作的兼職人員分別增加到114人、130人和150人，占機構(gòu)總?cè)藬?shù)的比例增加到3.1%、3.5%和3.8%。

3.2.2 投入到艾滋病干預工作的時間逐年持續(xù)提高

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在艾滋病預防工作投入的時間明顯增加，工作時間在各季度的分布比較均衡，保持了持續(xù)性。以對“三小場所”人員的宣傳教育和干預工作為例，2007年總時間為541人天，在四個季度分布比較均衡，分別為116、150、134和141人天；2008年為779人天，比上一年提高了21.2%，且在每個季度也較上一年也有增加，分別為181、185、196和217人天。

3.2.3 從事艾滋病干預的社區(qū)醫(yī)生結(jié)構(gòu)合理

從構(gòu)成上分析，從事艾滋病防控工作的社區(qū)醫(yī)生的年齡、學歷和專業(yè)等結(jié)構(gòu)比較合理，可以相互補充。年齡30歲以下的占21.24%，30～40歲的占21.24%，40～50歲的占18.58%，50歲以上的占39.94%；在學歷方面，大學本科及以上的占14.29%，大專占35.71%，中專或高中占46.94%，初中及以下僅占3.06%；在專業(yè)方面，臨床的占29.20%，護理的占15.93%，公共衛(wèi)生的占42.48%，檢驗的占10.62%。調(diào)查顯示，在自身的知識和技能能否適應(yīng)工作的判斷方面，從事艾滋病防控工作的社區(qū)醫(yī)生中，67.9%的認為能適應(yīng)，只有1.3%的認為不能適應(yīng)。

4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)參與基層艾滋病預防工作所需的保障條件

結(jié)合調(diào)查和各地的實踐經(jīng)驗，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)參與基層艾滋病預防工作的運行和發(fā)展，需要一系列的保障條件。

4.1 明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在基層艾滋病預防工作中的職責

在“全社會共同參與”的要求下[17]，各地對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)該參與基層艾滋病預防控制工作是明確的，但要承擔哪些具體工作、以何種方式參與不夠明確。所以，要根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的工作特點，明確其職責范圍，盡可能把艾滋病預防控制工作整合到日常工作，保證工作的協(xié)調(diào)性、日?；涂刹僮餍?。

4.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系健全，社區(qū)醫(yī)生的工作量不繁重

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系健全、工作量合理才能保證隊伍穩(wěn)定，才能提供規(guī)范和有效的服務(wù)。2005年，上海的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)成為絕大多數(shù)社區(qū)居民看病的首診醫(yī)院，發(fā)揮著基本醫(yī)療和預防保健的功能。從社區(qū)醫(yī)生的工作量上來說，艾滋病防控工作只是在本職工作上增加一些內(nèi)容，工作量不大，不會產(chǎn)生抵觸，能夠保證工作順利開展。在對目前的工作方式的判斷方面，94.9 %的社區(qū)醫(yī)生能夠接受，只有5.1%的不能接受。

4.3 完善工作經(jīng)費投入機制，經(jīng)費的來源和數(shù)量穩(wěn)定

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)參與基層艾滋病預防工作經(jīng)費的來源和數(shù)量要有穩(wěn)定的保障。以上海市為例，工作經(jīng)費主要來源于區(qū)財政撥款、街道辦事處撥款等；2006年，區(qū)政府對每所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)艾滋病防治工作的撥款平均為30 696元，街道辦事處撥款為35 333元；2007和2008年，區(qū)財政撥款分別為40 565元和48 953元，街道辦事處撥款分別為30 250元和32 750元。經(jīng)費的數(shù)額可以根據(jù)經(jīng)濟狀況和疫情水平確定，但穩(wěn)定的財政撥款反映了政府對工作的支持程度，是可持續(xù)參與艾滋病防控工作的重要條件。

4.4 完善人才培養(yǎng)機制，人員的數(shù)量和質(zhì)量有保障

社區(qū)醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展艾滋病防控工作的主體，其數(shù)量和素質(zhì)決定了工作的成效。近幾年，上海的社區(qū)醫(yī)生數(shù)量不斷增長，人員素質(zhì)不斷提高。2005年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)從事艾滋病預防工作的人員占總?cè)藬?shù)的2.8%，2008年則增加到3.8%，增長幅度超過機構(gòu)總?cè)藬?shù)增長的比例。參加相關(guān)的培訓次數(shù)和天數(shù)也呈增長趨勢，2005年，每所機構(gòu)相關(guān)人員一年平均參加培訓3.75次，合計4.28天；2008年，參加培訓4.91次，合計5.74天。

4.5 改進和完善督導與考核機制，公共衛(wèi)生經(jīng)費與考核結(jié)果掛鉤

督導和考核具有重要作用，有利于及時反饋和有效調(diào)整。疾控機構(gòu)應(yīng)該出臺相關(guān)督導方案，完善相關(guān)內(nèi)容，提高督導次數(shù)，考核針對目標和指標進行。衛(wèi)生行政部門應(yīng)該把參與艾滋病防控工作情況作為對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的考核內(nèi)容，并把公共衛(wèi)生經(jīng)費的下?lián)芘c考核結(jié)果掛鉤，有利于工作常規(guī)化，有利于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的工作積極性。

5 小結(jié)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)參與基層艾滋病防控工作具有政策依據(jù)和現(xiàn)實可行性，國內(nèi)外也有相關(guān)的實踐和經(jīng)驗可供借鑒；從調(diào)查的結(jié)果看，具有明確的效果。工作模式的具體方式，要在明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)職能和協(xié)調(diào)機制的前提下，因地(如經(jīng)濟水平、管理狀況、地理和文化習俗等)、因人群(如一般人群、暗娼、吸毒人群、流動人口等)而確定。該模式的持續(xù)運行，需要在經(jīng)費、人員、技術(shù)和督導考核等保障機制方面進行一定的創(chuàng)新和發(fā)展。

參 考 文 獻

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