夏勇，劉秋明，吳曉波，陳戈，熊秋云

（1.南昌市第三醫(yī)院臨床藥學(xué)室，南昌市 330009；2.南昌市第三醫(yī)院乳腺二科，南昌市 330009）

近年來(lái)不少研究[1～4]顯示，乳腺?lài)g(shù)期抗菌藥物應(yīng)用存在諸多不合理現(xiàn)象。2004年10月、2009年3月，衛(wèi)生部分別發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)原則》）[5]和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）[6]，2006年12月中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)發(fā)表了《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[7]，均為臨床乳腺?lài)g(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物提供了依據(jù)。我院為加強(qiáng)圍術(shù)期預(yù)防用藥監(jiān)管，結(jié)合實(shí)際制定了相應(yīng)的規(guī)范及干預(yù)措施?，F(xiàn)筆者就我院2008年乳腺一、二、三科乳腺惡性腫瘤患者圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查、分析，旨在為進(jìn)一步規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

抽取我院2008年乳腺一、二、三科的出院病歷，根據(jù)設(shè)計(jì)好的表格記錄患者的住院號(hào)、年齡、性別、入出院日期、疾病診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)實(shí)施日期、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、藥物過(guò)敏史、抗菌藥物應(yīng)用情況、傷口愈合情況、醫(yī)院感染、致病菌培養(yǎng)結(jié)果等內(nèi)容。

1.2 方法

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）乳腺惡性腫瘤；（2）在我院進(jìn)行手術(shù)治療者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）乳腺惡性腫瘤未行手術(shù)治療；（2）未在我院行手術(shù)治療。按照衛(wèi)生部2001年1月發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》和中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)及《中華外科雜志》編輯委員會(huì)推薦的手術(shù)切口及手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷乳腺惡性腫瘤術(shù)后圍術(shù)期切口感染情況。參照《指導(dǎo)原則》[5]、《通知》[6]、《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[7]，結(jié)合我院實(shí)際對(duì)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

總病歷452份，其中男性3例，女性449例；年齡最小者25歲，最大者92歲，平均48歲；接受新輔助化療者152例。

2.2 手術(shù)情況

452例患者中，行改良根治術(shù)Ⅰ式乙274例、改良根治術(shù)Ⅰ式甲78例、根治術(shù)53例、根治術(shù)加植皮術(shù)8例、保乳術(shù)7例、單純切除術(shù)26例、單純切除加假體植入術(shù)2例、區(qū)段切除術(shù)4例。手術(shù)持續(xù)時(shí)間為0.5～8 h，平均3.8 h，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h者363例；手術(shù)失血量平均每例125 mL，沒(méi)有失血量超過(guò)1500 mL者。

2.3 抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)及術(shù)后療程

452例患者圍術(shù)期均應(yīng)用了抗菌藥物，手術(shù)前、后均靜脈滴注者448例，術(shù)后口服用藥者4例。術(shù)前初次用藥時(shí)間≤2 h者448例；應(yīng)用抗菌藥物＜72 h者241例，72～144 h內(nèi)停用者197例，超過(guò)144 h者14例，其中1例用藥時(shí)間長(zhǎng)達(dá)264 h（11 d）；平均用藥時(shí)間為90 h（未包括4例術(shù)后口服用藥者）。初次給藥時(shí)機(jī)及用藥時(shí)間統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

表1 初次給藥時(shí)機(jī)及用藥時(shí)間統(tǒng)計(jì)Tab 1 Time of initial administration of drug and duration of medication

2.4 抗菌藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)

我院乳腺科所應(yīng)用的抗菌藥物中，列前5位的分別為青霉素類(lèi)、青霉素類(lèi)+酶抑制劑、喹諾酮類(lèi)、第3代頭孢菌素和第2代頭孢菌素；品種排序列前5位的是注射用青霉素鈉、鹽酸左氧氟沙星注射液、注射用哌拉西林/舒巴坦鈉、注射用頭孢西丁和注射用頭孢替唑；未發(fā)現(xiàn)抗菌藥物聯(lián)用者。手術(shù)前、后更換抗菌藥物者9例，其中2例是因藥品不良反應(yīng)，1例是因藥物斷供，6例原因不明。抗菌藥物應(yīng)用種類(lèi)及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

2.5 圍術(shù)期感染情況統(tǒng)計(jì)

圍術(shù)期發(fā)生切口感染者1例。該患者在術(shù)后約28 h出現(xiàn)切口處紅、腫，體溫升高，最高達(dá)39.7℃，血液分析示白細(xì)胞升高，采用注射用頭孢哌酮/他唑巴坦鈉2.0 g，靜脈滴注，每日2次，共6 d，切口感染轉(zhuǎn)好。未行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

表2 抗菌藥物應(yīng)用種類(lèi)及構(gòu)成比Tab 2 Types of antimicrobials and its constitution ratio

3 分析與討論

3.1 初次給藥時(shí)機(jī)及用藥時(shí)間

《指導(dǎo)原則》[5]指出，接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，以確保手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，我院448例靜脈給藥患者，術(shù)前均在2 h內(nèi)給予，合格率達(dá)100%，要高于林蔚等報(bào)道的2%[1]。清潔手術(shù)總預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h[6]。448份病例中，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物＜72 h者241例（53.8%），72～144 h者197例（44.0%），超過(guò)144 h者14例（2.2%），其中1例用藥時(shí)間達(dá)264 h（11 d），平均用藥時(shí)間為90 h。由此表明，我院乳腺惡性腫瘤患者手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間與《指導(dǎo)原則》[5]的要求仍存在一定差距。清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間延長(zhǎng)，不僅起不到預(yù)防作用，反而會(huì)增加臨床藥物的副作用及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3.2 術(shù)中追加抗菌藥物

《指導(dǎo)原則》[5]中提到，如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，或失血量較大（＞1500 mL），可在術(shù)中給予第2劑。本組病例手術(shù)持續(xù)時(shí)間平均為3.8 h，363例手術(shù)所用時(shí)間超過(guò)3 h，均未在術(shù)中給予第2劑抗菌藥物，這使得整個(gè)手術(shù)過(guò)程失去抗菌藥物的有效覆蓋，除非術(shù)前所用的抗菌藥物半衰期長(zhǎng)（如頭孢曲松）。

3.3 抗菌藥物的選擇

452例患者中，靜脈給藥和口服給藥者分別為448、4例，抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率達(dá)100%，與相關(guān)報(bào)道[1～3]相當(dāng)?！锻ㄖ穂6]中明確表示，乳腺手術(shù)首選第1代頭孢菌素；《指導(dǎo)原則》[5]也強(qiáng)調(diào)，外科手術(shù)預(yù)防用藥必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。因此，我院選擇注射用頭孢替唑鈉是合理的，選擇注射用青霉素鈉基本合理。由表2可見(jiàn)，選擇注射用頭孢替唑鈉和注射用青霉素鈉者分別為23、229例/次，合計(jì)252例/次，占55.1%（252/457），與相關(guān)要求還存在一定差距。選擇青霉素類(lèi)+酶抑制劑、喹諾酮類(lèi)、第3代和第2代頭孢菌素等者187例/次，占41.0%（187/457）。青霉素類(lèi)+酶抑制劑、喹諾酮類(lèi)、第3代和第2代頭孢菌素均為廣譜抗菌藥物，預(yù)防性應(yīng)用于乳腺惡性腫瘤手術(shù)，檔次明顯偏高，存在用藥針對(duì)性不強(qiáng)，為不合理用藥。另外，表2中有4例/次應(yīng)用阿奇霉素，而為抑菌劑的阿奇霉素一般不應(yīng)作為手術(shù)預(yù)防用藥[5，6]。其次，6例更換抗菌藥物無(wú)說(shuō)明，且無(wú)臨床和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，這反映抗菌藥物的選擇存在隨意性。

總體來(lái)看，由于乳腺惡性腫瘤手術(shù)范圍大（區(qū)段切除除外），負(fù)壓引流時(shí)間長(zhǎng)，部分病例需進(jìn)行新輔助化療，乳腺惡性腫瘤手術(shù)后10 d左右繼續(xù)進(jìn)行化療，這些因素都將影響乳腺惡性腫瘤手術(shù)后的切口愈合。由于本組患者圍術(shù)期切口感染數(shù)據(jù)僅統(tǒng)計(jì)到術(shù)后15 d，未能完全反映出整個(gè)圍術(shù)期手術(shù)部位感染情況，因此存在一定的局限性。

[1]林 蔚，馮 霞，黎天翔.我院乳腺癌患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國(guó)藥房，2008，19（17）：1301.

[2]陳 芳，陳德誠(chéng)，李 婷.對(duì)我院乳腺外科圍手術(shù)期使用抗菌藥物的調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27（6）：801.

[3]侯金玲，李友章.甲狀腺、乳腺患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26（9）：1131.

[4]宮慶月，修 平，李政平.Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用情況分析[J].中國(guó)航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2006，13（5）：276.

[5]衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]185號(hào).

[6]衛(wèi)生部醫(yī)政司.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào).

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華外科雜志編委會(huì).圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44（23）：1594.