楊 楠，戴媛媛，費小非

（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院，北京市 100021）

大腸癌包括結腸癌和直腸癌，是常見的惡性腫瘤。過去晚期大腸癌的化療療效較差，曾有50多種藥品對大腸癌進行了試用治療，公認有效的藥品主要為氟尿嘧啶（5-FU），單一用藥有效率在15%左右[1]。隨著奧沙利鉑（L-OHP）、伊立替康（CPT-11）、卡培他濱等新藥相繼進入臨床使用，晚期大腸癌的近期有效率及生存期均得到了顯著提高，但至今尚未找到普遍能夠接受的最佳標準方案。本文對晚期大腸癌3種化療方案進行了最小成本分析，目的在于促進臨床合理用藥，使患者獲得最佳治療效果，并且減輕患者的經(jīng)濟負擔。

1 資料與方法

1.1 資料來源和篩選

本文采用回顧性研究，從本院病案管理系統(tǒng)中調(diào)檔查閱2003年1月～2008年1月接受大腸癌化療患者病歷共計710份，按照以下入選標準篩選病例：（1）患者使用化療作為唯一治療方法；（2）病例中有明確的化療效果可供評價；（3）患者采用的化療方案具有普遍性，具備進行經(jīng)濟學分析的普遍意義。排除標準：（1）無可測量或評估的病灶，或僅有骨轉移作為評價指標；（2）輔助化療；（3）有嚴重感染者。經(jīng)篩選后共獲得可供本研究用病歷89份。

1.2 化療方案

A組采用FOLFOX方案，即L-OHP 85 mg·m－2iv d1；甲酰四氫葉酸鈣（CF）200 mg·m－2iv d1～d2；5-FU 400 mg·m－2iv d1～d2，600 mg·m－2·d－1持續(xù)靜脈滴注（civ）22 h d1～d2。14～21 d為1周期，平均化療4.9個周期。

B組采用FOLFIRI方案，即CPT-11180 mg·m－2iv d1；CF 200 mg·m－2iv d1～d2；5-FU 400 mg·m－2iv d1～d2，600 mg·m－2·d－1civ 22 h d1～d2。14～21 d為1周期，平均化療5.4個周期。

C組采用XELIRI方案，即卡培他濱1800 mg·m－2·d－1po d2～d15；CPT-11100 mg·m－2iv d1、d8。14～21 d為1周期，平均化療3.7個周期。

1.3 研究對象

89例均經(jīng)病理學或細胞學確診為晚期大腸癌（復發(fā)或轉移），其中結腸癌54例，直腸癌35例。病理類型為管狀腺癌、黏液腺癌、乳頭狀腺癌、印戒細胞癌、未分化型癌。所有患者均有可評價的臨床或X線觀察指標，有明確的客觀指標可供評價，體力狀況（Karnofsky）評分≥60分（患者大多數(shù)時間可自理）。血常規(guī)、肝腎功能、心電圖正常，無治療藥物禁忌證，無嚴重并發(fā)癥，如消化道大出血、梗阻性黃疸、胃腸穿孔或梗阻等。

1.4 觀察項目

比較3種方案的治療效果和不良反應，記錄患者在治療期間的藥物費用、治療費、化驗費、床位費、材料費（注射器、輸液器等費用）和護理費。其中，藥物費用包括化療藥物所需費用和治療不良反應所用藥物費用。

1.5 評價指標

1.5.1 成本指標。成本是指某一特定非藥物治療方案或藥物治療方案所消耗資源的總價值，包括直接成本、間接成本和隱性成本。從醫(yī)療機構的角度出發(fā)，成本只應當包括醫(yī)院內(nèi)部核算所得出的直接醫(yī)療費用以及醫(yī)院為實施治療方案而付出的其它非賬面的費用，并不包括患者家屬陪護、食宿、交通費用等非醫(yī)療費用及間接成本和隱性成本[2]。本文中藥費按我院藥品零售價格計算，其它費用按“三甲”醫(yī)院收費標準計算，并以化療1個療程為時間單位來計算平均住院總費用（元）。

1.5.2 療效指標。按世界衛(wèi)生組織（WHO）療效評定標準，療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）或無變化（NC）、進展（PD）。以CR和PR病例數(shù)之和計算有效率。

1.5.3 不良反應指標。不良反應評價參照世界衛(wèi)生組織（WHO）抗癌藥物急性毒性與亞急性毒性分級標準。

1.6 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0軟件包進行計算。對計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果與分析

2.1 3組病例可比性分析

A組38例中，男性22例，女性16例，平均年齡57.3歲；B組30例中，男性20例，女性10例，平均年齡53.3歲；C組21例中，男性14例，女性7例，平均年齡53.4歲。3組性別（P＝0.698）、年齡（P＝0.347）無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2.2 效果比較

2.2.1 臨床療效比較。3組療效比較見表1。

表1 3組療效比較（n）Tab 1 Comparison of clinical efficacy among 3 groups（n）

表1中各組有效率經(jīng)χ2檢驗，PAB＝0.707，PAC＝0.508，PBC＝0.341，3組有效率無顯著性差異（P＞0.05），故采用藥物經(jīng)濟學的最小成本分析法進行研究。

2.2.2 不良反應。3種化療方案的不良反應基本為消化道反應、骨髓抑制、脫發(fā)、粒細胞降低、血小板降低等，其中最主要、最普遍的為消化道反應和骨髓抑制，其他不良反應發(fā)生率較少。消化道反應主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉和便秘等，給予恩丹西酮、托烷司瓊（嘔必停）、鹽酸洛哌丁胺（易蒙停）等處理；骨髓抑制以白細胞和血小板減少為主，給予粒細胞集落刺激因子（G-CSF）、鹽酸小檗胺（升白胺）、注射用重組人白介素-11（巨和粒）等處理。所有患者均可評價不良反應，毒性反應分級見表2。在治療過程中不良反應給予對癥處理，本文將其治療費用計入藥物費用總成本中。

表2 3組不良反應比較（n，%）Tab 2 Comparison of side effects among 3 groups（n，%）

2.3 成本比較

3組成本統(tǒng)計數(shù)據(jù)見表3（表中C組化療方案為口服給藥，所以相應材料費用應計為零）。

表3 3組成本統(tǒng)計（元）Tab 3 The costs of chemotherapy regimens in 3 groups（yuan）

2.4 最小成本分析

在藥物經(jīng)濟學研究中，最小成本分析法是測算具有相同臨床效果的不同治療方案成本間的差異，以成本低的方案為優(yōu)選方案，其觀察指標為成本[3]。由于3組有效率無顯著性差異（P＞0.05），故采用最小成本分析法進行分析。由表3可見，A組方案最經(jīng)濟。

2.5 敏感度分析

敏感度分析就是為了驗證變量在一定范圍內(nèi)波動時，對分析結果的影響[4]。隨著衛(wèi)生部降低藥品價格、醫(yī)院藥品批零差價率、大型設備檢查治療費、高值醫(yī)用消耗材料費用，提高治療費的改革全面展開，藥品大幅降價是必然趨勢，診療費則會有一定程度的上升。現(xiàn)假設藥費下降15%，治療費、護理費分別上升5%，其余費用不變進行敏感度分析，結果見表4。從表4結果可以看出，在化療方案不變的情況下，藥費下降15%，治療費、護理費上升5%，不會導致最小成本分析結果發(fā)生質(zhì)的變化，相對B、C組，A組方案仍最經(jīng)濟。

表4 敏感度分析（元）Tab 4 Sensitivity analysis of 3 groups（yuan）

3 討論

L-OHP、CPT-11、卡培他濱3種化療方案都是以經(jīng)典的大腸癌化療藥物5-FU為基礎，增加了抗腫瘤新藥的聯(lián)合使用，提高了臨床療效，改善了晚期大腸癌患者的無進展生存率和總生存率。3種化療方案治療效果無顯著性差異（P＞0.05），從最小成本分析的角度看，在獲得相同效果時，應選用費用最低的方案。從化療方案成本來看，C組方案成本最高?？ㄅ嗨麨I是一個新型氟尿嘧啶類藥物，采用口服給藥的方法，它能夠模擬持續(xù)輸注5-FU的抗腫瘤作用，并且由于其獨特的代謝特點，使得藥物在腫瘤部位優(yōu)先活化，既增強療效，又減少了毒性反應，但由于該藥為進口藥品，所以總治療成本高，不是優(yōu)選方案。B組CPT-11+5-FU/CF的化療方案，由于不良反應發(fā)生率明顯高于A組，特別是嚴重的Ⅲ/Ⅳ度反應，這就會導致B組用于治療不良反應的費用相應升高，間接提高了總治療成本，所以也不是優(yōu)選方案。一個好的治療方案不僅要求療效好，成本低，還要求不良反應的發(fā)生率低?？鼓[瘤類化療藥物的毒性較大，易發(fā)生消化道反應和骨髓抑制等毒副反應，故每個進行化療的患者，均需在化療前后用藥物以緩解不良反應發(fā)生的程度。因此，本文將不良反應用藥費用計入病人住院總費用，才能夠更加客觀地探討晚期大腸癌3種不同化療方案的臨床療效和經(jīng)濟效果。A組化療方案效果較好，費用最低，根據(jù)藥物經(jīng)濟學最小成本分析方法，A組方案是此3種化療方案中的優(yōu)選方案。

本次研究只計算了直接醫(yī)療成本，并沒有計算非直接醫(yī)療成本、間接成本和隱性成本，使得所得的結果會有一定的局限性。由于條件所限，本文收集的病例數(shù)較少，結果可能有所偏差，因此有待于進一步的多中心大樣本隨機對照研究證實。

[1]侍方方，李蘇宜.大腸癌內(nèi)科治療進展[J].腫瘤基礎與臨床，2006，19（4）：344.

[2]顧 海，李洪超.藥物經(jīng)濟學成本-效果分析應用的相關問題探討[J].中國藥房，2004，15（11）：674.

[3]邱 杰，程志敏.治療兒童急性化膿性扁桃體炎的2種給藥方案最小成本分析[J].中國藥房，2006，17（21）：1628.