王惠琴

2000年全球共有糖尿病病人1.71億人,預(yù)計(jì)到2030年這一數(shù)字將增加到3.66億人[1]。目前,我國有近4千萬糖尿病病人[2],其中20%～30%接受胰島素治療[3,4],在接受胰島素治療的病人中,現(xiàn)在普遍采取直接皮下注射胰島素進(jìn)行治療。通常情況下腹部注射胰島素后30 min開始進(jìn)餐,這時(shí)血糖濃度峰值與胰島素作用峰值時(shí)間相同步,從而達(dá)到良好的治療作用。但在實(shí)際工作中觀察發(fā)現(xiàn),部分病人餐后2 h血糖值(PBG)未能達(dá)到這樣預(yù)期的效果。研究者認(rèn)為可能是腹部脂肪的厚度影響胰島素的吸收速度,從而使血糖濃度峰值與胰島素作用峰值出現(xiàn)時(shí)間產(chǎn)生錯(cuò)位。本研究采取分組對比與自身對比實(shí)驗(yàn)的方法,探討腹部脂肪厚度對胰島素吸收速度的影響,為糖尿病病人的個(gè)體化治療及臨床實(shí)際操作提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院內(nèi)分泌科2008年1月—2009年1月的住院糖尿病病人30例,其中男12例,女18例,年齡41歲～50歲。根據(jù)腹部脂肪厚度分為兩組:脂肪過厚組(A組)15例,男6例,女9例,年齡47.60歲±2.96歲;脂肪厚度正常組(B組)15例,男6例,女9例,年齡46.58歲±4.10歲。入選條件:以防外界不確定干擾因素,入選病人選擇入院 2 d以上,PBG在7.8 mmol/L～11.8 mmol/L,糖化血紅蛋白(GHb)為6.5%～7.5%的病人。飲食為營養(yǎng)師制訂的糖尿病飲食,運(yùn)動(dòng)量以病區(qū)內(nèi)散步為宜,并滿足以下要求:①自愿參加,排除其他內(nèi)分泌疾病、妊娠、腫瘤、各種感染、嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎疾病、糖尿病急性并發(fā)癥及激素應(yīng)用史。②注射藥物為優(yōu)泌林70/30預(yù)混胰島素,每日2次,皮下注射。兩組病人的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),在胰島素使用類型及使用時(shí)間上均匹配。

1.2 方法

1.2.1 腹部脂肪厚度測量 取平臥位,在臍水平右側(cè)5 cm處,用左手拇指和食指輕輕提起腹部皮膚及皮下脂肪,右手持皮脂厚度計(jì)(國家運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所監(jiān)測)將皮脂厚度計(jì)卡角兩端插進(jìn)提起的皮皺兩側(cè)至底部,卡角兩端與皮膚緊密接觸,卡住測量3次,取平均值并記錄[5,6]。正常成人腹部脂肪厚度:男5 mm～15 mm,女12 mm～20 mm[7],將腹部脂肪厚度>3.0 cm者為腹部脂肪過厚,腹部脂肪厚度0.5 cm～2.0 cm者為腹部脂肪正常,測得A組腹部脂肪厚度4.7 cm±0.8 cm,B組腹部脂肪厚度1.8 cm±0.5 cm。

1.2.2 注射方法

1.2.2.1 注射部位 選用腹壁一個(gè)部位不同點(diǎn)注射,具體方法為以臍部為中心,以最小半徑5 cm開始作圓,在圓周線上每隔3 cm為一注射點(diǎn),2周內(nèi)在同一點(diǎn)注射≤2次,避開皮膚硬結(jié)、水腫處,1圈注射結(jié)束后再以一定的距離向外延伸,直至最大半徑(臍兩側(cè)的一個(gè)手掌的距離內(nèi))后再回到最小半徑開始下一輪注射。

1.2.2.2 操作方法 選用BD胰島素注射器,用75%乙醇消毒,待干,護(hù)士用左手拇指和食指輕輕將病人腹部皮膚及皮下脂肪輕輕提起?？焖賹⑨橆^垂直刺入皮下,通常刺入深度為0.5 cm～1.0 cm,并回抽是否有回血現(xiàn)象,緩慢推入藥液。推藥液速度以在內(nèi)心數(shù)1～10個(gè)數(shù)為宜,之后快速拔針,護(hù)士用干棉簽壓迫穿刺點(diǎn)。注射時(shí)保證藥物達(dá)到皮下組織而未深及肌層。

1.2.3 指標(biāo)檢測及設(shè)計(jì)方法 使用羅氏公司血糖監(jiān)測儀監(jiān)測PBG,告知病人低血糖反應(yīng)的癥狀及處理措施。研究期間不調(diào)整病人胰島素用量。①正常餐前30 min注射胰島素,測定病人早晚PBG,A組、B組各10次。比較兩組PBG均值的差異。②對A組病人注射胰島素后延時(shí)5 min(注射胰島素后35 min)、延時(shí)10 min(注射胰島素后40 min)進(jìn)餐,分別測定早晚PBG 10次,比較注射胰島素后延時(shí) 5 min、10 min與注射胰島素后30min進(jìn)餐PBG均值的差異。③在試驗(yàn)過程中,充分做好出現(xiàn)低血糖反應(yīng)時(shí)的處理準(zhǔn)備,對A組中延時(shí)5 min進(jìn)餐PBG小于8.0 mmol/L的病人不再延時(shí)進(jìn)餐。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 t 檢驗(yàn),以 P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組注射胰島素后30 min進(jìn)餐PBG比較 注射胰島素后30 min進(jìn)餐 A組PBG 10.2 mmol/L±0.6 mmol/L,B組PBG 8.0 mmol/L±0.8 mmol/L,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.782,P<0.001)。

2.2 A組注射胰島素后30 min、延時(shí) 5 min、延時(shí)10 min進(jìn)餐PBG比較 采用重復(fù)測量方差分析,檢驗(yàn)結(jié)果顯示注射胰島素后3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)餐的PBG值明顯存在差異(P<0.001),隨著進(jìn)餐時(shí)間的延時(shí),PBG呈下降趨勢。見表2。

表2 A組注射胰島素后不同時(shí)間進(jìn)餐PBG值比較(n=15)

2.3 A組參與延時(shí)進(jìn)餐及低血糖發(fā)生情況 在試驗(yàn)過程中,A組的15例病人在延時(shí)5 min進(jìn)餐的試驗(yàn)中無一例PBG小于8.0 mmol/L,因此均參加了延時(shí)10 min進(jìn)餐的試驗(yàn)。在延時(shí)10 min進(jìn)餐試驗(yàn)中,有1例病人出現(xiàn)了餐前低血糖反應(yīng),此病人血糖雖未達(dá)低血糖標(biāo)準(zhǔn),但出現(xiàn)了饑餓、手抖、心悸等明顯低血糖反應(yīng),由于處理及時(shí)未發(fā)生意外。

3 討論

3.1 腹部脂肪厚度會延緩胰島素吸收速度 由結(jié)果表明,腹部脂肪厚度正常的病人,注射胰島素后30 min進(jìn)餐,血糖濃度峰值與胰島素作用峰值出現(xiàn)時(shí)間相同步,能比較理想地控制好餐后血糖,而腹部脂肪過厚的病人血糖濃度峰值與胰島素作用峰值出現(xiàn)時(shí)間產(chǎn)生錯(cuò)位,即胰島素作用峰值出現(xiàn)時(shí)間落后于血糖峰值。由此可知:脂肪過厚病人注射胰島素后30 min進(jìn)餐PBG控制情況遠(yuǎn)低于脂肪厚度正常病人,腹部脂肪厚度會延緩胰島素吸收速度。

注射胰島素后3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)(30 min、35 min、40 min)進(jìn)餐的PBG值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),隨著進(jìn)餐時(shí)間的延時(shí),PBG呈下降趨勢。從結(jié)果可知:適當(dāng)延長腹部脂肪較厚病人注射胰島素后進(jìn)餐時(shí)間5 min～10 min,可使病人血糖濃度峰值與胰島素作用峰值出現(xiàn)時(shí)間達(dá)到或接近同步。

腹部脂肪厚度正常的病人注射胰島素后30 min進(jìn)餐,PBG比較理想,而腹部脂肪過厚組則應(yīng)根據(jù)自身情況適當(dāng)延遲注射胰島素后的進(jìn)餐時(shí)間,使血糖達(dá)到理想范圍,延緩并發(fā)癥的發(fā)生。以往無論是脂肪厚度正常的病人還是脂肪過厚的病人注射胰島素后常規(guī)30 min進(jìn)餐[8,9],而部分脂肪過厚的病人血糖控制總是不理想,醫(yī)生治療積極性過高[10],易造成低血糖發(fā)生。本研究為脂肪過厚、血糖控制不理想病人的個(gè)體化治療提供了依據(jù)。

3.2 此研究不足之處 主要表現(xiàn)在:①腰圍是評估胰島素抵抗及敏感性的良好指標(biāo)[11],而腰圍與脂肪厚度成正比,那么脂肪過厚者注射胰島素后是否由于胰島素抵抗從而使胰島素在體內(nèi)吸收時(shí)間延遲還有待研究。②本次研究樣本量較小,僅對脂肪厚度對胰島素吸收速度的影響進(jìn)行了初步探討,下一步的研究將在本研究的基礎(chǔ)上擴(kuò)大樣本量,在脂肪厚度與最佳延長時(shí)間的關(guān)系上做出模型,以方便臨床實(shí)際操作。

4 小結(jié)

腹部脂肪厚度會延緩胰島素吸收速度,適當(dāng)延長腹部脂肪較厚病人注射胰島素后進(jìn)餐時(shí)間可使病人血糖濃度峰值與胰島素作用峰值出現(xiàn)時(shí)間達(dá)到或接近同步。

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