邙建波, 劉新杰, 麥沛成 (暨南大學第二臨床醫(yī)學院深圳市人民醫(yī)院甲狀腺外科, 深圳 518020; 通訊作者,E-mail:szjbmang1@yahoo.com.cn)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism,SPHT)臨床上最為常見的是由慢性腎功能衰竭(chronic renal failure,CRF)引起尿毒癥導致高磷血癥、1,25(OH)2D3合成減少、血鈣降低、甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH)增高而引起的。在腎功能衰竭長期透析的患者中,有 90%以上可發(fā)生 SPHT;透析 10年的患者中 10%需要手術切除甲狀旁腺[1]。我科于 2008-03～2009-09為 37例腎衰繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進患者行了甲狀旁腺次全切除術,近期療效滿意,現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及臨床表現(xiàn) 37例患者中,男 16例,女 21例;年齡 28-72歲,平均 43.2歲 。所有患者均為慢性腎功能衰竭尿毒癥期,均為第一次甲狀旁腺手術,透析時間 1-20年,其中腹膜透析 21例,血液透析 16例。2例患者分別于 3年前、10年前行腎移植手術,移植失敗后透析至今。1例患者血透期間行腎癌手術。32例患者有嚴重骨關節(jié)痛,其中10例患者伴行走困難,5例患者坐輪椅入院。30例患者皮膚灰暗,全身皮膚瘙癢,瘙癢夜間加重,難以忍受。1例患者出現(xiàn)左膝部皮膚潰瘍、壞死,左足趾干性壞死。4例患者有不寧腿綜合征。脊椎骨折 2例,肋骨骨折 1例,1例患者手術后發(fā)生脛骨骨折。

生化檢查:術前血完整甲狀旁腺素(intact parathyroid hormone,iPTH)、血鈣、血磷、血堿性磷酸酶測定結果見表1。

影像學檢查:31例患者行超聲檢查,發(fā)現(xiàn)甲狀腺外 1枚結節(jié) 1例,2枚結節(jié) 13例,3枚結節(jié) 3例,4枚結節(jié) 6例。超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常 3例。5例患者考慮甲狀腺多發(fā)結節(jié)。17例患者行99mTc-MIBI掃描,7例考慮有甲狀旁腺腫大伴功能亢進,10例未見異常。4例患者行 CT檢查,1例發(fā)現(xiàn) 1枚腫大甲狀旁腺。27例患者手的 X線檢查考慮腎性骨病,16例發(fā)現(xiàn)手部小血管鈣化。CT發(fā)現(xiàn)主動脈鈣化及冠脈鈣化 14例,頸動脈粥樣鈣化 12例。異常軟組織鈣化 3例。

1.2 研究方法

1.2.1 手術方法 37例患者均行甲狀旁腺次全切除手術。全麻后切皮前抽靜脈血測定基礎血 iPTH,術中探查雙側甲狀旁腺,確定 4個腫大甲狀旁腺后,切除 3個較大的甲狀旁腺,選擇最小的甲狀旁腺保留 1/6-1/3,保留腺體的血管供應,于腺體切除后10 min再次取血測定 iPTH,將切除組織送術中冰凍檢查,確定切除組織為甲狀旁腺。

若探查發(fā)現(xiàn)少于 4個甲狀旁腺,詳細檢查雙側甲狀腺,常規(guī)切除頸部胸腺,打開頸血管鞘,探查氣管食管旁組織,以期發(fā)現(xiàn)異位于甲狀腺內、胸腺內的甲狀旁腺。

1.2.2 觀察指標 觀察手術前后患者癥狀、體征、血 iPTH、血鈣、血磷、血堿性磷酸酶變化情況,比較超聲及 ECT檢查的甲狀旁腺檢出率。

2 結果

2.1 手術情況及癥狀改善情況 本組 37例患者中,發(fā)現(xiàn) 4枚甲狀旁腺 34例,3枚甲狀旁腺 2例,1枚甲狀旁腺 1例。6例患者行甲狀旁腺次全切除術的同時行結節(jié)性甲狀腺腫手術,1例患者行甲狀腺癌根治手術。本組血 PTH為 206 pg/ml的患者手術時,未探及腫大甲狀旁腺,清除甲狀腺后至胸骨切跡前脂肪結締組織后,詳細檢查發(fā)現(xiàn) 3枚結節(jié),分別為0.3 cm,0.4 cm,0.8 cm大小,術中冰凍檢查證實僅0.3 cm結節(jié)為增生的甲狀旁腺。37例手術順利,無并發(fā)癥發(fā)生。

30例瘙癢患者術后 1-4 d癥狀明顯緩解,32例骨痛患者術后第 1天即減輕,10例行走困難患者術后能自如站立行走,5例坐輪椅入院的患者出院時均能行走。4例不寧腿綜合征患者 2例癥狀緩解,2例明顯減輕。1例患者的皮膚潰瘍及壞死術后無改善。

2.2 手術前后血 iPTH、血鈣磷、血堿性磷酸酶變化情況 手術前與術后第 7天血 iPTH、血鈣、血磷、血堿性磷酸酶變化見表1,術后第 7天較術前明顯下降,有統(tǒng)計學差異。

表1 手術前、術后第 7天血 iPTH、血鈣磷、血堿性磷酸酶變化情況Tab 1 Serum iPTH,calcium,phosphate and alkaline phosphatase before and 7 days after operation

表2 手術前后血iPTH變化Tab 2 Perioperative changes o f iPTH

比較手術成功組與切除不足組間切除后 10min血 iPTH下降程度,兩組間無統(tǒng)計學差異,見表3。

表3 手術成功組與切除不足組間切除后10m in血iPTH下降程度Tab 3 Decline of iPTH between the successful and persistent patients

37例術后均出現(xiàn)低血鈣,34例需靜脈補鈣,3例口服補鈣,血鈣最低 1.45 mmol/L,部分患者有口周麻木,但無抽搐發(fā)作。37例患者血磷較術前均明顯下降,17例患者血磷正常,其中 4例患者正常 4月后再次升高,但遠低于術前血磷水平。

2.3 超聲及 ECT的陽性發(fā)現(xiàn)率 31例患者的超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺 60枚,手術探查發(fā)現(xiàn) 124枚甲狀旁腺,超聲的陽性發(fā)現(xiàn)率為 48.3%。17例 ECT檢查,7例發(fā)現(xiàn)腫大甲狀旁腺伴功能亢進,陽性發(fā)現(xiàn)率為33.3%。

2.4 隨訪情況 1例鈣化防御伴皮膚潰瘍壞死患者術后 3月因肺部感染死亡。余 36例患者隨訪時間為 1月 -1年半,術前的骨痛及瘙癢癥狀均明顯緩解,生活質量提高。切除不足組患者的血鈣磷、iPTH易于藥物控制。隨訪半年以上的 15例手術成功患者,無一例復發(fā)。

3 討論

SHPT是慢性腎病患者常見的并發(fā)癥之一,慢性腎病 5期患者的 SPHT發(fā)病率為 86.55%[2]。SHPT除影響骨骼、循環(huán)、神經、血液等系統(tǒng)外,高血磷、高血鈣及鈣磷乘積升高會顯著增加血管鈣化的發(fā)病率,慢性腎病 5期患者中近一半死于心血管疾病,而血管鈣化是主要原因之一。本組 1例鈣化防御患者,甲狀旁腺次全切除手術成功,但術后 3月死于肺部感染。

SHPT的治療以內科治療為主,少數(shù)有癥狀或藥物治療不敏感的病人需要手術治療。大多數(shù)學者掌握的手術指征為[3,4]:藥物難控制的高 PTH(iPTH＞500 pg/m l)、高鈣和高磷血癥 (血鈣 ＞110 mg/L,血磷 ＞60 mg/L);纖維囊性骨病、嚴重的進展性骨營養(yǎng)不良和骨骼畸形;出現(xiàn)鈣化防御,嚴重的異位鈣化;明顯的骨痛或瘙癢等癥狀。與本組患者手術適應證基本相同。

甲狀旁腺解剖存在數(shù)目、位置、形態(tài)的不確定性。Tominaga等[1]發(fā)現(xiàn),4個以上腺體占 13%,4個腺體占 84.4%,3個以下腺體占 2.6%。常見的 4個甲狀旁腺中,上極腺體位置相對固定,下極位置變化大。而異位甲狀旁腺常見于胸腺、前上縱隔、甲狀腺內、動脈鞘內、氣管食管溝、食管后、咽后。本組手術探查發(fā)現(xiàn),同一患者的數(shù)個甲狀旁腺由于增生程度不同,大小、形態(tài)、質地各異,肉眼上與甲狀腺腺體、甲狀腺結節(jié)、脂肪顆粒、腫大淋巴結難于鑒別。

常用的術前定位方法有超聲、99mTc-MIBI顯像。超聲對正常位置的甲狀旁腺檢出率較高,但對異位甲狀旁腺檢出率低,且易與甲狀腺腫物相混淆。99mTc-MIBI可以發(fā)現(xiàn)原位或異位的功能亢進甲狀旁腺。本組超聲陽性發(fā)現(xiàn)率為 48.3%,同位素檢查的陽性發(fā)現(xiàn)率為 33.3%,術前定位檢查陽性率不高。

SHPT經典的手術方式:甲狀旁腺全切術、甲狀旁腺次全切除術、甲狀旁腺全切伴自體移植術。文獻[4-6]報道考慮到患者手術并發(fā)癥、術后低血鈣、術后復發(fā)等因素,沒有那種術式更有優(yōu)勢,具體選擇那種術式取決于醫(yī)生的手術經驗。

本組患者均行甲狀旁腺次全切除術。由于甲狀旁腺數(shù)目、位置及形態(tài)的不確定性,術前定位檢查陽性率低,手術難點在于尋找甲狀旁腺。我們認為最好保留下甲狀旁腺,將保留的腺體用不吸收縫線縫合固定于下極甲狀腺前,以方便疾病復發(fā)時再次手術探查。本組患者術中多選擇最小的、非結節(jié)狀、彌漫增生的、有明確血管供應甲狀旁腺保留。術中處理甲狀旁腺時注意保持包膜完整,避免遺留細胞種植。

次全術中保留的腺體大小決定手術成敗,國內報道大多切除 3個半甲狀旁腺,國外文獻[6]報道保留 25-60 mg的甲狀旁腺組織,本組 37例患者手術中均選擇最小的甲狀旁腺保留 1/6-1/3,手術成功率 81%?？紤]患者術后仍存在腎衰,有高血磷等刺激甲狀旁腺增生的病因存在,故保留腺體時,在沒有可靠指標確定切除是否適當時,應保留盡量少的腺體組織。

我科 2008年開展的 15例手術,切除不足 6例,手術成功率 60%,探查到 3枚腺體的 2例,可能與探查經驗不足和保留腺體略多有關,15例患者平均手術時間 90.3min;2009年的 22例手術,除 1例術前血 iPTH 206 pg/ml患者手術時間較長,僅探查到1枚甲狀旁腺腺體外,余 21例手術均探查到 4枚腺體,切除不足 1例,手術成功率 95%,平均手術時間63 min,可見隨著手術例數(shù)的增多,經驗的積累,手術時間明顯縮短,手術成功率明顯提高。

1994年 Irvin等[7]在原發(fā)性甲旁亢手術中應用術中 iPTH測定,此后,大量研究應用術中 iPTH測定指導原發(fā)性甲旁亢手術,判定病變腺體是否全部切除。本組 SPHT患者中,比較手術成功與手術切除不足兩組的術后 10 min血 iPTH下降程度,發(fā)現(xiàn)切除術后 10min的 iPTH下降程度不能判斷保留腺體大小是否合適。文獻[8,9]報道,由于尿毒癥患者腎小球濾過率降低,血 iPTH代謝與正常人不同,半衰期延長,在 SPHT手術中術中血 iPTH測定不能確定高功能腺體是否完整切除。近年來有研究發(fā)現(xiàn),在 SPHT手術中,測定 iPTH構成中有生物活性的 Bio-intact PTH,可以判斷是否完整切除病變腺體[8,9]。

4 結論

我們認為,對難治性、有癥狀的 SPHT應積極手術治療,不但可以改善患者骨痛、瘙癢等癥狀,提高生活質量,還可避免血管鈣化所致的威脅生命的病變發(fā)生,甲狀旁腺次全切除術是有效的治療方法。建議開展術中Bio-intact PTH測定。

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