陳小虎，楊傳美

(荊州市中醫(yī)醫(yī)院 骨二科,湖北 荊州 434000)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是老年人常見病和多發(fā)病之一，以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)僵硬為特征，嚴(yán)重影響老年人的日常生活。OA的基本病變是軟骨損傷，其診斷依賴于癥狀、體征和X線檢查。自1960年WANTANABE將實用關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于臨床以來，關(guān)節(jié)鏡已成為膝關(guān)節(jié)疾病診治的重要方法及手段。膝關(guān)節(jié)鏡可以直接了解膝關(guān)節(jié)功能障礙與膝關(guān)節(jié)紊亂的部位及程度，同時鏡下清理膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變組織，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果良好等特點，但有其局限性。

1 材料與方法

1.1 一般資料 1999-2006年荊州市中醫(yī)醫(yī)院利用膝關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行關(guān)節(jié)灌洗清理術(shù)治療老年膝關(guān)節(jié)OA85例,均符合1986年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)關(guān)于膝關(guān)節(jié)OA的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡60～79歲，平均71歲，男35例，女50例。左側(cè)37例，右側(cè)48例，雙膝33例。所有患者均有疼痛、局部壓痛，關(guān)節(jié)活動均有不同程度受限。膝關(guān)節(jié)X線檢查：根據(jù)AHLBACK分類為Ⅰ～Ⅲ級[1]，有骨贅形成。所有關(guān)節(jié)均有范圍不等的軟骨退變，其軟骨退變的程度依照OGILIVE-HARRIS等[2]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分度:Ⅰ度為探針可觸及關(guān)節(jié)軟骨軟化，少量的表面纖維化，閉合性的軟骨分離及泡狀改變；Ⅱ度為大量的關(guān)節(jié)軟骨纖維束樣改變，呈蟹肉樣外觀；Ⅲ度為軟骨壞死脫落，軟骨下骨外露并出現(xiàn)“象牙化”。

1.2 關(guān)節(jié)腔沖洗清理術(shù) 85例患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)側(cè)大腿根部捆扎止血帶。常規(guī)前外側(cè)入路(AL)、前內(nèi)側(cè)入路(AM)和髕上外側(cè)入路(SL)。檢查順序：髕上囊和髕骨關(guān)節(jié)→內(nèi)側(cè)溝→內(nèi)側(cè)室→髁間窩→外側(cè)室→外側(cè)溝→后間室。首先清理增生的滑膜組織，術(shù)中有選擇地刨削充血水腫增生的滑膜絨毛，按順序進(jìn)行磨損關(guān)節(jié)面修整成形，切除修整損傷的半月板，松解黏連組織，清除病理性軟骨。對有軟骨下骨暴露處用克氏針進(jìn)行鉆孔減壓。最后用2 000 mL左右生理鹽水沖洗膝關(guān)節(jié)腔?？p合皮膚后膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉2 mL，不放置引流，用彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后冰敷1～2 d，術(shù)后1～3 d關(guān)節(jié)腔如有積血行抽吸。術(shù)后12 h開始股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后1 d行床上主動伸屈膝鍛煉，3 d下地行走。35例患者應(yīng)用膝關(guān)節(jié)活動器進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛(休息痛及運(yùn)動痛)、腫脹、壓痛、活動度及行走情況6個項目綜合評分(表1)，每項分4級評分，正常為0分，優(yōu)0～2分，良3～5分，可6～10分，差11分以上。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 術(shù)后療效的優(yōu)良率比較采用χ2檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 膝關(guān)節(jié)綜合評分表

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)鏡觀察 本組膝關(guān)節(jié)病變出現(xiàn)頻率由高到低依次為：滑膜充血增生、脂肪墊肥大、脂肪墊卡壓、骨質(zhì)增生及骨贅形成、滑膜皺襞卡壓、軟骨剝脫，半月板損傷、軟骨下骨裸露、前交叉韌帶撞擊、關(guān)節(jié)游離體、軟骨纖維化、滑膜腫脹、關(guān)節(jié)積液。本組膝關(guān)節(jié)病變中軟骨退變的程度:Ⅰ度29膝，Ⅱ度54膝，Ⅲ度30膝。與X線分期對應(yīng)者共55膝，其符合率為47%。

2.2 療效觀察 85例患者獲6～40個月隨訪,平均24個月。根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛(休息痛及運(yùn)動痛)、腫脹情況等6個項目綜合評分，本組病例術(shù)后綜合評估：2年內(nèi)優(yōu)良率77%，2年以上優(yōu)良率60%。關(guān)節(jié)軟骨退變Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度患者2年內(nèi)優(yōu)良率分別為98%、68%、65%，2年以上優(yōu)良率分別為89%、62%、41%。Ⅰ、Ⅱ度關(guān)節(jié)軟骨退變病例中2年內(nèi)與2年以上優(yōu)良率無顯著性差異,但Ⅲ度關(guān)節(jié)軟骨退變病例中2年以上的優(yōu)良率明顯降低，與近期療效相比,差異顯著(P<0.05)。Ⅲ度關(guān)節(jié)軟骨退變病例中，6例患者于術(shù)后2年行全膝關(guān)節(jié)表面置換。

2.3 并發(fā)癥 本組病例術(shù)后無感染發(fā)生；1例術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓，藥物治療2周內(nèi)治愈。

3 討論

近年來，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)開展鏡下滑膜切除術(shù)取得了與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?，而且關(guān)節(jié)鏡鏡下手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少而輕、術(shù)后恢復(fù)快、可重復(fù)操作等優(yōu)點[3-6]。鏡下手術(shù)磨損關(guān)節(jié)面修整、半月板修切成型、膝關(guān)節(jié)黏連松解等手術(shù)，可以清除病理性關(guān)節(jié)軟骨，刺激骨原細(xì)胞向軟骨分化，促進(jìn)軟骨面再生修復(fù)。關(guān)節(jié)鏡鏡下灌洗關(guān)節(jié)腔，可以清除軟骨碎片、壞死組織碎屑、炎性介質(zhì)(如前列腺素、腫瘤壞死因子等)，調(diào)整關(guān)節(jié)液的滲透壓、酸堿度,改善關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)滑膜炎癥的消退[7]。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)雖不能完全去除其病因及恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)，但可清除關(guān)節(jié)內(nèi)致病的病損組織和炎性介質(zhì)，從而切斷了OA的惡性循環(huán)，對治療OA具有肯定的療效。本組病例術(shù)后綜合評估顯示,2年以上的術(shù)后療效優(yōu)良率低于2年內(nèi)的優(yōu)良率,且Ⅲ度關(guān)節(jié)軟骨退變的關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)療效明顯不如Ⅰ度的關(guān)節(jié)軟骨退變病例。因此，我們認(rèn)為關(guān)節(jié)清理術(shù)短期療效良好；關(guān)節(jié)軟骨退變越早期，手術(shù)療效越滿意；對于Ⅲ度關(guān)節(jié)軟骨退變的老年OA患者，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的遠(yuǎn)期療效不理想；對于此類患者，綜合物理治療、藥物治療及關(guān)節(jié)置換手術(shù)可能獲得臨床滿意療效。

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