，

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830011l;2.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830011)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是以對稱性、進(jìn)行性及侵蝕性的關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，目前對其病因尚未完全明了，西醫(yī)治療以慢作用藥為RA的首選治療方案，這類藥物主要包括氨甲蹀令、來氟米特、硫酸羥氯喹、金制劑等。由于服藥時(shí)間長，常有胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，患者常難以堅(jiān)持。大量的臨床觀察和基礎(chǔ)研究表明，中醫(yī)藥在治療RA方面具有安全性、有效性,可從多方面顯示整體綜合療效的優(yōu)勢[1]。RA屬中醫(yī)“痹證”范疇，近年來結(jié)合RA的特點(diǎn)，在辨證論治、辨病論治及中西醫(yī)結(jié)合方面進(jìn)行了大量研究。但是由于DMARDS應(yīng)用后炎癥反應(yīng)下降和明顯的不良反應(yīng)，也會(huì)引起證候的變化。為了更準(zhǔn)確地把握這一階段的證候規(guī)律，更有效地指導(dǎo)臨床辨治，本文對采用非隨機(jī)對照類臨床實(shí)驗(yàn)方法調(diào)查的191例RA患者的癥狀、體征(包括舌脈象) 等臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究病例來源于2008年12月-2009年12月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)一附院、新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院的門診、住院病人,確診為RA者，治療組120例,對照組71例。治療組男27例，女93例；年齡最小26歲，最大70歲,平均(49±11.96)歲；平均病程(17.47±7.51)月。對照組男12例，女59例；年齡最小25歲，最大70歲，平均(50±11.51)歲；平均病程(16.45±6.94)月。癥狀及關(guān)節(jié)癥狀量化積分均無明顯差異(P>0.05)。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年修訂的標(biāo)準(zhǔn)。X線分期:Ⅰ期：正?；蜿P(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；Ⅱ期:關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松,偶有關(guān)節(jié)軟骨下囊樣破壞或侵蝕改變；Ⅲ期:明顯的關(guān)節(jié)軟骨下囊樣破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)半脫位等畸形；Ⅳ期:除Ⅱ、Ⅲ期改變外，有纖維性或骨性強(qiáng)直。

1.3 中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]和《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》[3]制訂，分為寒濕痹阻型、濕熱痹阻型、痰瘀阻絡(luò)型、肝腎虧損型、氣血兩虛型。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)炎進(jìn)展為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)的RA患者。(2)年齡25～70歲。

1.5 調(diào)查方法與質(zhì)量控制 以文獻(xiàn)研究、專家咨詢?yōu)榛A(chǔ), 制定臨床病例調(diào)查表。并對參與臨床調(diào)查的中醫(yī)師進(jìn)行了培訓(xùn)，完成了一致性檢驗(yàn)(癥狀一致率≥0.75)。用Epidata建立病例數(shù)據(jù)庫, 所有數(shù)據(jù)均采用雙人雙機(jī)錄入方法, 并通過軟件進(jìn)行校對。證候判斷用單盲法，由兩名副主任醫(yī)師嚴(yán)格按照證候評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證候分型判斷。

2 方法

2.1 研究方法 (1)采用臨床病例調(diào)查方法,收集所有納入的RA患者治療前后癥狀、體征(包括舌脈象) 等臨床資料，并對臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。(2)治療組給予常規(guī)慢作用藥治療，對照組給予非甾體類抗炎藥加中藥治療。(3)兩組治療后的觀察時(shí)點(diǎn)為(90±7)d。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料用單向方差分析。

3 結(jié)果

3.1 癥狀變化比較 兩組治療前癥狀無顯著性差異(P>0.05)，治療后差異顯著(P<0.05)。癥狀(>30%者):兩組治療前均以關(guān)節(jié)游走痛、遇冷加重、活動(dòng)受限、肢體沉重、脈弦緊、關(guān)節(jié)漫腫、遇冷加重、肢體沉重、煩躁、自汗為主；治療后治療組以腰膝酸軟、脫發(fā)、面色白光白、畏寒、面色無華、乏力、頭暈、納呆、舌暗淡、舌苔白、肌膚甲錯(cuò)、口鼻干燥為主；對照組以關(guān)節(jié)游走痛、遇冷加重、關(guān)節(jié)重著、小便黃、苔薄黃、脈弦滑、潮熱為主。

3.2 兩組證候變化比較 見表1，表2。

表1 兩組治療前后證候變化比較 例(%)

表2 治療組治療后有效病例證候變化比較 例(%)

3.3 兩組治療前后關(guān)節(jié)評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組治療前后關(guān)節(jié)評(píng)分比較

4 討論

近年來，中醫(yī)藥在診治RA方面，秉承傳統(tǒng)辨證并結(jié)合西醫(yī)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行了大量有益探索，在臨床診治中取得較好療效[4-6]。證候作為中醫(yī)診療的核心,仍然是臨床研究的重要內(nèi)容[7-8]。本文研究結(jié)果顯示：慢作用藥組與非甾體類抗炎藥加中藥組都明顯改善了患者的關(guān)節(jié)癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，慢作用藥對于濕熱阻絡(luò)、寒熱錯(cuò)雜證療效較好。慢作用藥治療后的患者在病情好轉(zhuǎn)的同時(shí)，肝腎虧損、痰瘀阻絡(luò)、氣血虛弱證明顯增多。由于慢作用藥主要通過抑制或調(diào)節(jié)(以抑制為主)機(jī)體免疫反應(yīng)中的某一環(huán)節(jié)而起控制病情發(fā)展和減緩關(guān)節(jié)繼續(xù)破壞的作用。應(yīng)用后免疫性炎癥反應(yīng)下降，關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，按照中醫(yī)“取向比類”的認(rèn)識(shí)方法，從“陰陽”屬性上來講，這種抑制是屬于“陰”的，長期應(yīng)用，必積陰成“毒”，損傷陽氣，導(dǎo)致“陽”的不足。陽氣虧虛，溫煦無力，氣、血、精、津液無以生成，則虛證叢生，五臟虛損，結(jié)合本病重在肝、腎、脾胃；推動(dòng)無力，氣血津液運(yùn)行不暢，則有瘀滯之虞，而成痰瘀互結(jié)之患。

慢作用藥治療后，RA患者肝腎虧損、痰瘀阻絡(luò)、氣血虛弱證增加。在臨床診治慢作用藥治療后的患者時(shí)，應(yīng)重視肝腎虧損，氣血虛弱，痰瘀阻絡(luò)，從“未病先防”的思想，在應(yīng)用慢作用藥時(shí)，加強(qiáng)溫通陽氣、補(bǔ)益肝腎、化痰祛瘀之法，則可取得更滿意的臨床療效。

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