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(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

鹽酸小檗堿聯(lián)合其它藥物治療心律失常報(bào)道較多[1-3]，適用于多種心臟病所致心律失常。筆者自2006年以來用鹽酸小檗堿聯(lián)合硫酸奎尼丁對(duì)部分心房顫動(dòng)患者進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 病例 隨機(jī)選擇廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2006-2009年住院及門診病人173例，取得患者及家屬同意后進(jìn)行治療觀察。173例中，男90例,女83例，均經(jīng)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)為心房顫動(dòng)，年齡最大81歲， 最小25歲，平均61.15歲。其中持續(xù)性房顫80例，陣發(fā)性房顫93例，其中房顫病因?yàn)楦哐獕翰≌?9例，冠心病者34例,擴(kuò)張性心肌病者13例，風(fēng)濕性心臟病者77例。

1.2 觀察藥物 鹽酸小檗堿片(黃連素)(廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H44020757)，硫酸奎尼丁(上海信誼嘉華藥業(yè)有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H 31020851)。

1.3 方法 全部病例用鹽酸小檗堿0.4 g+硫酸奎尼丁0.1 g，每日3次，28 d為1個(gè)療程。顯效后繼服2周，然后減量維持；有效者維持8周；服藥6周后無效停用。服藥期間不同時(shí)使用其他抗心律失常藥物。第1次服用時(shí)密切觀察1 h，每10 min記錄血壓、心率。

1.4 房顫分類標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)心房顫動(dòng)治療專家組房顫分類標(biāo)準(zhǔn)，陣發(fā)性房顫指持續(xù)時(shí)間<7 d，一般<48 h,多為自限性；持續(xù)性房顫指持續(xù)時(shí)間>7 d，一般不能自行復(fù)律。

1.5 觀察項(xiàng)目和方法 服藥前、第1次服藥時(shí)、停藥時(shí)各做Holter 1次，其余時(shí)間每2 d做Holter 1次，詳細(xì)記錄癥狀、體征、血壓、心率、記錄心房顫動(dòng)發(fā)作的頻率、持續(xù)的時(shí)間和次數(shù)，服藥前后定期復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能，服藥期間記錄藥物不良反應(yīng)。

1.6 不良反應(yīng)觀察 (1)惡心、腹瀉、腹痛、嘔吐及厭食、耳鳴、耳聾、視力模糊、神經(jīng)錯(cuò)亂、譫妄等。(2)皮疹、發(fā)熱、血小板減少、溶血性貧血、白細(xì)胞減少及肉芽腫性肝炎。(3)心律失常加重:頻發(fā)室性早搏，室性心動(dòng)過速和室顫，扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩，竇房阻滯，甚至竇性停搏，傳導(dǎo)阻滯加重。(4)心律轉(zhuǎn)為正常時(shí)，可誘發(fā)血栓脫落，產(chǎn)生體循環(huán)栓塞。(5)心肌收縮力減弱和低血壓。(6)肝腎功能損害等不良反應(yīng)。

2 療效標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心悸、胸痛、呼吸困難、疲勞氣短、頭暈等臨床癥狀體征消失，心律失常完全糾正，恢復(fù)竇性心律；有效:陣發(fā)性房顫發(fā)作24 h減少60%(時(shí)間和次數(shù))，持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)為陣發(fā)性房顫；無效:陣發(fā)性房顫發(fā)作減少小于60%，持續(xù)性房顫存在。

2.2 結(jié)果 見表1，表2。

3 討論

自1985年黃偉民等首次報(bào)道使用黃連素治療心律失常取得滿意效果以來，國(guó)內(nèi)不斷有使用黃連素治療心律失常的報(bào)道。許多學(xué)者報(bào)道黃連素在治療室性心律失常方面療效顯著，孫海英等[4-5]報(bào)道用黃連素治療室性心律失常，總有效率達(dá)72%以上。大量的臨床觀察證明黃連素的確具有抗心律失常的作用，尤其是對(duì)房性期前收縮、房室交界性期前收縮、室性早搏等[6-8]，但在治療心房顫動(dòng)方面，報(bào)道鮮見。雖有鐘中等[9-12]報(bào)道，但其樣本量小，此外未見學(xué)者有較大樣本的報(bào)道。硫酸奎尼丁為廣譜抗心律失常藥，作用迅速，療效顯著，但安全范圍小，不良反應(yīng)多，且頗為嚴(yán)重，因此限制了應(yīng)用。兩者聯(lián)用對(duì)心房顫動(dòng)療效如何，能否減少奎尼丁的不良反應(yīng)，未見學(xué)者報(bào)道。因此，筆者從2006年以來，對(duì)鹽酸小檗堿和硫酸奎尼丁的聯(lián)合用藥進(jìn)行觀察研究。

表1 鹽酸小檗堿聯(lián)合硫酸奎尼丁對(duì)不同病因心房顫動(dòng)的療效 例

表2 鹽酸小檗堿聯(lián)合硫酸奎尼丁對(duì)不同類型房顫的療效 例

本組所治療病例中部分患者心房顫動(dòng)的病史較長(zhǎng)，曾用其它心律失常的藥物，療效欠佳，給予鹽酸小檗堿聯(lián)合硫酸奎尼丁用藥后，從病人自覺癥狀、查體及24 h動(dòng)態(tài)心電圖均證實(shí)較為理想地緩解了心律失常，本組實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)8例(4.6%)惡心、食欲不振、腹脹、耳鳴等癥狀，其中1例發(fā)生暈厥。筆者推測(cè)其不良反應(yīng)和患者體質(zhì)有關(guān)，其發(fā)生機(jī)制有待進(jìn)一步研究。部分患者有口干現(xiàn)象，查血常規(guī)及肝腎功能，患者用藥前后血小板及白細(xì)胞均無明顯變化。本組研究中發(fā)現(xiàn)，鹽酸小檗堿和硫酸奎尼丁聯(lián)合用藥對(duì)陣發(fā)性房顫作用顯著(P<0.05)，而且起效也相對(duì)早。有效者隨訪半年無病例復(fù)發(fā)。

硫酸奎尼丁為I類抗心律失常藥，能與心肌細(xì)胞膜的鈉通道蛋白結(jié)合，阻滯鈉通道，適度抑制Na+內(nèi)流，此外Ca+內(nèi)流也有抑制作用，有報(bào)道[13]鹽酸小檗堿對(duì)鈣離子通道也有拮抗作用，且鹽酸小檗堿能延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)間和有效不應(yīng)期[14]。因此筆者推測(cè)，其作用機(jī)制可能為，聯(lián)合用藥后，硫酸奎尼丁和鹽酸小檗堿抑制心房肌細(xì)胞的鈣離子通道，使鈣離子內(nèi)流減慢，使心房肌的有效不應(yīng)期延長(zhǎng)，從而延長(zhǎng)心肌動(dòng)作電位時(shí)程及有效不應(yīng)期,增加有效不應(yīng)期與心肌動(dòng)作電位的比值，使異位沖動(dòng)不易引起折返或中止折返的持續(xù)進(jìn)行,使單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯，使心房肌各部分的應(yīng)激性恢復(fù)基本一致，從而糾正心律。但其作用機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究證實(shí)。

中醫(yī)認(rèn)為房顫病位在心，因臟腑虛損，氣血虧虛，導(dǎo)致心脈不暢，心失濡養(yǎng)，在此基礎(chǔ)上或因情志，或因痰濕，或因瘀血，或受外邪等使心神受擾而誘發(fā)。黃連性味苦寒歸心、肝、胃、大腸經(jīng)，功效為清熱燥濕，瀉火解毒。故用黃連素治療房顫之郁熱證型能取得一定的效果。另外，在8例不良反應(yīng)患者中，5例為風(fēng)濕性心臟病，3例為擴(kuò)張性心肌病，年齡25～40歲，8例均訴平素胃納差，汗多、自汗，手腳冷。此患者體質(zhì)虛弱，加上久服黃連苦寒之品，損其脾胃，故出現(xiàn)食欲不振、腹脹等不良反應(yīng)癥狀。

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