趙法軍，張淑琳，安 群，張伯濤，呂文杰，趙長善

筆者所在醫(yī)院自2000-05~2008-12采用SDAg粉和MEBO調(diào)和治療深Ⅱ度感染創(chuàng)面200例，同時與單獨應用MEBO及SD-Ag乳膏作對照組觀察，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例和分組 2000-05~2008-12選擇深Ⅱ度燒燙傷感染創(chuàng)面入院接受治療患者640例，隨機分為SD-Ag粉和MEBO調(diào)合治療組200例；MEBO治療組210例；SD-Ag乳膏治療組230例。入院后行創(chuàng)面細菌培養(yǎng)＋藥敏，據(jù)創(chuàng)面細菌培養(yǎng)結(jié)果分為革蘭陽性菌感染及革蘭陰性菌感染。640株菌株中排前4位的是：金黃色葡萄球菌220株占34.5%，銅綠假單胞菌153株占24%，鮑氏不動桿菌74株占11.6%，大腸埃希菌61株占9.5%，。三組患者一般資料見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 SD-Ag粉和MEBO調(diào)合治療組 SD-Ag粉用生理鹽水調(diào)成稠糊狀，加入MEBO調(diào)勻配成含2%磺胺嘧啶銀的混合乳膏。深Ⅱ度感染創(chuàng)面清創(chuàng)除去分泌物及壞死組織，外涂SD-Ag和MEBO調(diào)合乳膏，四肢及軀干涂藥厚度2~3 mm，覆蓋10~14層無菌紗布松散包扎，更換敷料1次/d；臀部涂藥后半暴露，更換1次/8 h，藥膏厚度1~2 mm；頭、面、頸、會陰部暴露治療，創(chuàng)面涂藥膏厚1 mm，外涂混合乳膏1次/4 h。

1.2.2 SD-Ag乳膏治療組 清創(chuàng)后創(chuàng)面外涂質(zhì)量分數(shù)為1%SD-Ag乳膏，四肢及軀干涂藥膏厚度2~3 mm，無菌敷料均勻包扎，更換包扎敷料1次/d；臀部采用半暴露，更換1次/8 h，藥膏厚度1~2 mm；頭、面、頸、會陰暴露治療，涂乳膏1次/4~6 h，創(chuàng)面涂藥膏厚度1 mm。

1.2.3 MEBO治療組 清創(chuàng)后，軀干、四肢外涂MEBO，涂藥厚度2~3 mm，覆蓋10~14層無菌紗布松散包扎；臀部單層MEBO紗布敷創(chuàng)面半暴露，藥膏厚度1~2 mm；頭、面、頸、會陰部暴露。包扎創(chuàng)面更換敷料1次/d，半暴露創(chuàng)面涂藥1次/8 h，暴露創(chuàng)面涂藥1次/4 h，藥膏厚度1 mm。感染較輕的創(chuàng)面1∶1000新潔爾滅消毒，感染較重的創(chuàng)面1%碘伏消毒。1.3 統(tǒng)計學處理 組間顯著性分析采用χ2檢驗，顯著性水平為α=0.05。

2 結(jié) 果

三組深Ⅱ度感染創(chuàng)面患者入院后分別使用不同外用藥，經(jīng)全身抗感染，營養(yǎng)支持等治療，其創(chuàng)面愈合時間及轉(zhuǎn)歸情況如下。SD-Ag與MEBO調(diào)合治療組200例患者中，196例經(jīng)創(chuàng)面外用藥治愈出院，愈合時間22~35 d，平均（26±5.0）d；4例患者深Ⅱ度感染創(chuàng)面轉(zhuǎn)為Ⅲ度肉芽創(chuàng)面，清創(chuàng)植皮后創(chuàng)面愈合。MEBO治療組210例，198例創(chuàng)面外用MEBO治療痊愈，傷后愈合時間為25~46 d，平均愈合時間（30±4.5）d；12例患者深Ⅱ度感染創(chuàng)面轉(zhuǎn)為Ⅲ度肉芽創(chuàng)面，清創(chuàng)植皮術(shù)后創(chuàng)面愈合。1%SD-Ag乳膏治療組230例患者中，200例經(jīng)創(chuàng)面外用藥治療痊愈，傷后創(chuàng)面愈合時間為26~58 d，平均愈合時間為（35±5.6）d；其中30例患者形成殘余Ⅲ度肉芽創(chuàng)面，經(jīng)清創(chuàng)植皮后愈合。

三組患者在自愈率和殘余創(chuàng)面植皮率上存在統(tǒng)計學差異 （表2）。由表中可以看出：SD-Ag與MEBO調(diào)合治療組與兩對照組比較，創(chuàng)面愈合時間及轉(zhuǎn)歸較理想，殘余創(chuàng)面植皮例數(shù)顯著減少，自愈率高。

3 討 論

創(chuàng)面外用MEBO的燒傷濕潤療法是一種讓燒傷組織立體式在生理性濕潤環(huán)境內(nèi)，使其液化排除已壞死的皮膚組織。MEBO應用創(chuàng)面后，油膏的低熔點性在皮膚溫度的溫化下滲入創(chuàng)面，與壞死組織發(fā)生水解、酶解、酸敗皂化和酯化四大生化反應，反應所形成的液體因失去親脂性而排至創(chuàng)面表面，固體的壞死組織由表入里的軟化溶解，直至創(chuàng)面上與活組織相互接壤的壞死組織發(fā)生生物排斥反應，使壞死組織無損傷性液化排除；在反復換藥所創(chuàng)造的生理濕潤環(huán)境，激活創(chuàng)面深層的潛能再生細胞，使其轉(zhuǎn)化成具有分化為三個胚層功能的干細胞即角蛋白19型干細胞，最終增殖、分化為正常皮膚組織結(jié)構(gòu)[1]。MEBO為中藥制劑，有效成分中的β-谷甾醇、黃芩甙等，具有清熱解毒抗感染功能，促進細菌發(fā)生變異，破壞細菌生存條件等作用。曲云英等[2]實驗證實MEBO可使燒傷創(chuàng)面的細菌如銅綠假單胞菌、大腸桿菌、變形桿菌及金黃色葡萄球菌等變異，致病性降低，生長繁殖速度減慢。然而燒傷創(chuàng)面是細菌等微生物的良好培養(yǎng)基，濕潤的環(huán)境也有利于細菌生長繁殖，若采取濕潤的方法治療，燒傷創(chuàng)面上的細菌大量繁殖易引起感染。王成傳等[3]在燒傷濕潤暴露療法治療創(chuàng)面的細菌生態(tài)學調(diào)查結(jié)果顯示，燒傷濕潤暴露療法（MEBT）治療燒傷創(chuàng)面的臨床標本中都有細菌存在，MEBT創(chuàng)面位居前六位優(yōu)勢菌種依次為：銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、洛菲不動桿菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌。

磺胺嘧啶銀是目前燒傷病房常用的燒傷創(chuàng)面局部抗菌制劑，制菌范圍廣，對革蘭陽性及陰性菌都有效，特別對銅綠假單胞菌效果較顯著。這是由于銀鹽與磺胺嘧啶的雙重作用所致。由于該藥緩慢分解，銀離子與細菌體內(nèi)的去氧核糖核酸相結(jié)合，而使細菌繁殖受到抑制。同時釋出的磺胺嘧啶，也發(fā)揮其抑菌作用。局部應用磺胺嘧啶銀不引起電解質(zhì)或酸堿紊亂，吸收少，無毒性，局部刺激小，過敏現(xiàn)象少見?；前粪奏ゃy對燒傷創(chuàng)面的穿透力不強，局部外用并不是使創(chuàng)面變?yōu)闊o菌，僅僅是減少菌量，使病菌控制在一定限度內(nèi)。因此，局部抗菌劑只是為了盡快封閉創(chuàng)面贏得時間，如果在一定時間內(nèi)不能封閉創(chuàng)面，則由于創(chuàng)面滲出而大量消耗，局部病菌失去控制，創(chuàng)面膿毒癥也就接踵而來[4]?；前粪奏ぷ饔糜诩毦w內(nèi)的二氫葉酸合成酶，從而阻止合成細菌所需要葉酸的過程，減少了具有代謝活性的四氫葉酸的量，而后者則是細菌合成嘌呤、胸腺嘧啶核苷和脫氧核糖核酸的必需物質(zhì)，因而抑制了細菌的生長繁殖。創(chuàng)面膿液及分解產(chǎn)物的存在拮抗了磺胺藥的作用，因其可提供細菌生長的必需物質(zhì)。

表1 三組患者一般資料

表2 三組患者創(chuàng)面愈合時間與轉(zhuǎn)歸

磺胺嘧啶銀為廣譜抗菌劑，由于不良反應少，吸收少，被廣泛應用于各種燒傷創(chuàng)面，實踐證明深Ⅱ度感染創(chuàng)面外用后，能在短時間內(nèi)控制感染，效果顯著。MEBO為中藥制劑，有效成分中含有β-谷甾醇、黃芩甙等，具有抗炎作用，蜂蠟為MEBO劑型主要成分之一，其特殊的劑型框架為間距19 μm的框格，限制了細菌的生長繁殖。燒傷創(chuàng)面單獨外用MEBO致感染、創(chuàng)面惡化、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、膿毒癥、創(chuàng)面延遲愈合、不愈合等病例在文獻資料中時有報道[5，6]。磺胺類藥物為抑菌制劑，經(jīng)臨床半個多世紀的應用，細菌對其產(chǎn)生了耐藥性；MEBO的藥物成分及特殊劑型框架對細菌有一定抑制生長繁殖作用，但作用弱；面對耐金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、各種桿菌肆虐致感染、創(chuàng)面膿毒癥，MEBO及SD-Ag乳膏單獨外用抗感染控制炎癥效果欠佳，把兩種藥物同時應用，實踐證明有協(xié)同抗菌作用，能迅速控制感染，糾正因感染造成的創(chuàng)面出現(xiàn)壞死斑，肉芽水腫，靜脈回流不暢，局部營養(yǎng)不良等形成難治性殘余創(chuàng)面；同時充分發(fā)揮燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)（MEBT/MEBO）的優(yōu)勢，讓燒傷組織立體式暴露于生理的濕潤環(huán)境中，保障有生機的殘存皮膚組織細胞向干細胞方向轉(zhuǎn)化，達到再生皮膚。

[1]徐榮祥.燒傷治療大全[M].北京：北京科學技術(shù)出版社，2008.49-51.

[2]曲云英，王運平.MEBO抗感染機理的實驗研究[J].中國燒傷創(chuàng)傷雜志，1996，(1)：19.

[3]王成傳，李慶海.燒傷濕潤暴露療法治療創(chuàng)面的細菌生態(tài)學調(diào)查[J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，2008，20(2)：89-91.

[4]楊宗城.燒傷治療學[M].第3版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.207-208.

[5]周玉新，蘭建國.燒傷創(chuàng)面外用藥不當致膿毒癥2例[J].中華燒傷雜志，2005，21：147.

[6]胡永才,黃澤春.濕潤燒傷膏治療燒傷面積＜30%TBSA主要并發(fā)癥分析[J].中華燒傷雜志，2003，19：364.