賀 昆

(山西醫(yī)科大學(xué),山西 太原 030001)

盤狀半月板的關(guān)節(jié)鏡下診治是關(guān)節(jié)外科臨床的重要內(nèi)容。關(guān)節(jié)鏡下術(shù)式一般分為完全切除、次全切除和成形術(shù)。本文對盤狀半月板損傷病例進(jìn)行觀察、研究和回顧,重點(diǎn)探討殘留半月板組織的處理并對盤狀半月板病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2000年 10月至 2008年 10月間,外側(cè)盤狀半月板損傷的 106例患者,男性 50例,女性 56例。年齡8歲 ～65歲。

1.2 手術(shù)方法

采用膝前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)入路和髕上內(nèi)側(cè)入路。首先以探針對半月板進(jìn)行全面的探查,了解半月板損傷的程度和范圍。第一步的探查對術(shù)式的選擇具有重要的意義。首先切除半月板內(nèi)側(cè)約 1/3,創(chuàng)造一個較大的視野,然后對保留的半月板組織進(jìn)行第二次探查以進(jìn)一步明確術(shù)式。對于體部可保留6mm～8mm寬度的行半月板成形術(shù),如廣泛撕裂或肌裂孔處保留半月板組織小于2mm～3mm時行次全切除或全切,所保留的半月板體部寬度在3mm～6 mm之間時,在盡量保留半月板組織的前提下,將半月板修整成具有前角、后角和體部、外形、厚度接近正常,邊緣穩(wěn)定的半月板組織。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

從醫(yī)院病案室及手術(shù)室登記冊獲得病歷及原始記錄資料,將計(jì)數(shù)資料的百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

所有病例術(shù)后隨訪 1年以上,個別患者偶有關(guān)節(jié)輕微彈響,無因癥狀反復(fù)或加重而需再次手術(shù)者。

盤狀半月板損傷患者的年齡分布見表 1。根據(jù)年齡將盤狀半月板損傷患者分為 3組:8歲 ～20歲組、21歲 ～40歲組、41歲 ～65歲組。20歲以下組患者數(shù)量最多,較其他組有顯著差異(P＜0.05)。

表1 各年齡組盤狀半月板損傷情況比較Tab le 1 Com parison of the Discoid Lateral Men iscus Injuries in Each Age Group

3 討論

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為盤狀半月板是一種發(fā)育性半月板畸形,因解剖結(jié)構(gòu)的異常,盤狀半月板的臨床表現(xiàn)有相對的特殊性[1]。一般認(rèn)為“膝彈跳征”與 Wisberg韌帶型盤狀半月板有密切的相關(guān)性。近年來 MRI成為盤狀半月板診斷的重要工具。一般認(rèn)為 MRI診斷盤狀半月板的標(biāo)準(zhǔn)是以5 mm層厚連續(xù)掃描的矢狀面上見相鄰的三層或三層以上的“蝴蝶結(jié)”樣改變[2]。

盤狀半月板由于大而厚,表面不光滑,在關(guān)節(jié)活動過程中受到不同程度的應(yīng)力作用而發(fā)生半月板的擠壓、磨損,易發(fā)生半月板的變性和撕裂。國外文獻(xiàn)報(bào)道盤狀半月板撕裂的發(fā)生率為38%～88%。半月板撕裂表現(xiàn)為與關(guān)節(jié)面接觸的條狀、片狀或彌漫性高信號。盤狀半月板中以板型多見,如伴撕裂則常常表現(xiàn)為呈薄板或厚板或凹面樣增大、增寬、增厚的半月板中見與關(guān)節(jié)面斜行或垂直接觸的異常增高信號影,而半月板退變則增高信號影不與關(guān)節(jié)面接觸。半月板撕裂有時可伴有半月板囊腫形成,表現(xiàn)為半月板邊緣的小球狀長 T1長 T2信號影,邊緣光整,與半月板緊密相連,診斷不難。

盤狀半月板損傷傳統(tǒng)的治療方法是將其全部切除,但半月板切除后,半月板的傳導(dǎo)負(fù)荷、吸收震蕩、增加關(guān)節(jié)接觸面積及穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)等功能將喪失,導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨應(yīng)力增加,關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn),關(guān)節(jié)面接觸面積減少,從而使應(yīng)力集中,加速膝關(guān)節(jié)退行性變。半月板成形術(shù)是將盤狀半月板修整成接近正常形態(tài)的半月板,既可以解除癥狀,又可以保留半月板在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù),創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,并發(fā)癥少,手術(shù)在直視下進(jìn)行,可以更加準(zhǔn)確地判斷切除的范圍,因此是一種理想的手術(shù)方法。盤狀半月板形態(tài)寬厚,往往充填于整個外側(cè)間隙,手術(shù)探查、操作視野狹小,對體部和后角的探查、操作困難,可以首先將盤狀半月板內(nèi)側(cè)部分切除,增大視野,以便進(jìn)一步操作。對成形術(shù)后半月板的保留,目前均認(rèn)為應(yīng)保留6 mm～8mm左右,并將游離緣修整成斜坡狀,但根據(jù)我們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn),6mm～8 mm左右是保留半月板的寬度的依據(jù)之一,另外一個重要的依據(jù)是在麻醉狀態(tài)下麥?zhǔn)险鳈z查陰性。在麻醉狀態(tài)下,能夠去除其他一些因素的影響,麥?zhǔn)险髂芨鼫?zhǔn)確地反應(yīng)半月板的穩(wěn)定情況。

盤狀半月板對脛骨平臺關(guān)節(jié)面的覆蓋較多且比正常半月板肥厚從而導(dǎo)致鎖扣機(jī)制受到干擾,半月板的適應(yīng)性運(yùn)動受到限制,對半月板形成異常剪切力而導(dǎo)致?lián)p傷。這可能是盤狀半月板損傷的機(jī)制之一[3]。通過病例回顧和臨床觀察,發(fā)現(xiàn)部分患者鏡下表現(xiàn)為盤狀半月板復(fù)雜撕裂或廣泛的水平撕裂,其損傷部位多已靠近滑膜緣或肌裂孔,無法進(jìn)行常規(guī)盤狀半月板成形術(shù),但半月板的解剖外形是其在關(guān)節(jié)內(nèi)重要作用的基礎(chǔ),因此研究殘留半月板的處理顯得尤為重要。

[1] Kim SJ,Moon SH.Radiographic Knee Discoid Lateral Meniscus:Comparison with Normal Control[J].Arthroscopy,2005,16(5):511-516.

[2] Araki Y,Ashikaga R.MR Imaging of Meniscal Tears with Discoid Lateral Meniscus[J].Eur JRadiol,2004,27(2):153-160.

[3] Bin SI,Jeong SI.Horizontal Tear of Discoid Lateral Meniscus[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2006,10(1):20-24.