張雅麗，陳方蕾，蔡俊萍，孫 杰

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021)

肝膽脾手術(shù)是外科常見的手術(shù)，由于麻醉方式、鎮(zhèn)痛泵的使用、活動減少等原因，術(shù)后腸蠕動功能受影響，導(dǎo)致腹脹，腸道吻合口和腹壁切口愈合不良，且由于腹內(nèi)壓增加，膈肌上升、運(yùn)動受限而引起呼吸困難、下腔靜脈血液回流受阻的機(jī)體病理性改變。我們采用了敷臍療法，促進(jìn)術(shù)后腸蠕動恢復(fù)，現(xiàn)將護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2009年1月—2010年 6月間我院肝膽脾外科手術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵患者 98例，有效病例83例，剔除 15例，剔除標(biāo)準(zhǔn)包括:①合并心血管、肺、腎、神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及血液系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)疾病者，精神病患者;腫瘤患者;腸道器質(zhì)性病變患者;妊娠及哺乳期婦女;消化道出血或其他胃腸疾病;未按規(guī)定用藥、用穴而無法判定療效者;資料不全者。83例患者分為觀察組和對照組。實(shí)驗(yàn)組 44例，男 17例，女27例;對照組39例，男15例，女24例。兩組患者年齡、性別、病程、手術(shù)方式及合并癥情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 藥物制備 ①消脹散巴布劑:為我院應(yīng)用于肝硬化腹水的經(jīng)驗(yàn)方，由我院提供。藥方主要含有大黃、萊菔子、甘遂、丁香、冰片和人工麝香等。②空白貼劑:與消脹散巴布劑含有同樣基質(zhì)，但無中藥成份，由我院提供。

1.3 護(hù)理方法 ①觀察組:消脹散巴布劑1貼(5 cm×5 cm)于術(shù)后6 h開始敷于神闕穴，外敷3 d，1貼為1個(gè)療程。②對照組:空白巴布劑1貼(5 cm×5 cm)于術(shù)后6 h開始敷于神闕穴，外敷3 d，1貼為1個(gè)療程。

1.4 常規(guī)治療與護(hù)理 肝膽脾手術(shù)使用鎮(zhèn)痛泵患者接受外科常規(guī)治療與護(hù)理，如抗感染、補(bǔ)鉀、營養(yǎng)支持各種導(dǎo)管護(hù)理和術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理。

1.5 評價(jià)指標(biāo) 包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間和首次排便時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

兩組患者腸蠕動恢復(fù)情況比較，見表1。

表1 兩組患者腸蠕動恢復(fù)情況比較 (h)

3 討論

3.1 敷臍的作用機(jī)制

3.1.1 敷臍又稱臍療，屬于中醫(yī)外治法的范疇，是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說和臟腑學(xué)說為理論基礎(chǔ)，根據(jù)不同病癥的需要選擇相應(yīng)的治療藥物，制成丸、散、膏、丹和糊等劑型，將其貼敷于臍中，上用膠布、紗布等覆蓋固定，或配合適當(dāng)?shù)木寞?，或熱熨，以達(dá)到預(yù)防、治療疾病的目的。中藥敷臍促進(jìn)術(shù)后腸蠕動恢復(fù)有其內(nèi)在的病理生理學(xué)基礎(chǔ)與藥物透皮吸收作用特點(diǎn)，正如明?徐大椿所言:“湯藥不足盡病，用膏貼之，閉塞其氣，使藥性由毛孔而入腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或托而出之，或攻而散之，較胚藥尤為有力。”臍部為神厥穴，系任脈之主穴，與十二經(jīng)脈相連，也與臟腑和全身相通，為通調(diào)周身之經(jīng)點(diǎn)，臍之深部直接與大腸相連，故神厥穴為開竅復(fù)蘇之要穴[1]。《類經(jīng)圖翼》中亦云:“臍，夫生之門即死之戶，所以人之盛衰安危，皆系于此者，以其為生命之源，此雖至陰之地，而實(shí)元陽之宅?！币灾嗅t(yī)理論為基礎(chǔ)，以整體觀念和辨證論治為原則的藥物敷臍療法以其局部藥物吸收、腧穴經(jīng)絡(luò)傳遞、系統(tǒng)調(diào)節(jié)的作用，可達(dá)到溫通元陽、扶正固本、調(diào)暢經(jīng)絡(luò)、健運(yùn)脾胃、化塞濕積等功效[2]。又由于臍在身體發(fā)育中是腹壁最后封閉的一個(gè)穴位，其皮薄，屏障弱，故敏感性高，滲透性強(qiáng)，有利于對藥物的滲透和吸收?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，臍部是人體胚胎發(fā)育過程中腹壁最后閉合處，表皮角質(zhì)層最薄，屏障功能最弱，而且皮下沒有脂肪組織，臍下腹膜有豐富的靜脈網(wǎng)，血液豐富，藥物易通過薄層皮膚滲入皮下吸收進(jìn)入血液而發(fā)揮藥物作用。另外由于臍部神經(jīng)較敏感，通過藥物刺激調(diào)節(jié)機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)，改善臟器功能而達(dá)到治療目的。同時(shí)，臍敷給藥因藥物很少進(jìn)入肝臟被破壞，故提高了療效[3，4]。

3.1.2 本研究中多選用大黃、萊菔子等清熱行氣活血，另外還選用一些促進(jìn)透皮吸收的“引經(jīng)藥”，其氣味芳香，也常具有行氣通絡(luò)功效，如丁香、人工麝香、冰片等[5]。大黃性寒味苦，歸肺胃大腸心肝經(jīng)，可瀉下攻積，清熱瀉火，活血祛瘀?，F(xiàn)代藥理研究證明:大黃的主要成分為蒽醌類衍生物，可使腸管張力增強(qiáng)，蠕動加速;冰片具有開竅作用;上述藥物混合于神闕穴外敷，可行血中之氣、氣中之滯，溫補(bǔ)下元，振奮中陽，逐冷散結(jié)，故收到了藥效穴效雙重之功。前期研究者將消脹散應(yīng)用于肝硬化腹水的臨床研究，證實(shí)能促進(jìn)腸道排氣[6]。

3.2 敷臍的護(hù)理

3.2.1 護(hù)理 臍療時(shí)協(xié)助患者采取舒適體位，一般采取仰臥位，氣促者可取半臥位，寬衣解帶暴露臍部。治療過程中溫度適宜，寒冷季節(jié)注意保暖。臍部皮膚應(yīng)清潔干凈，必要時(shí)用75%乙醇消毒，避免發(fā)生感染，并有利于藥物吸收。貼敷藥物時(shí)要固定牢固，以防藥物脫落。毒性較大或刺激性較強(qiáng)的藥物貼敷時(shí)間不宜太長;嬰幼兒皮膚嬌嫩，不宜久用此法。膏藥、熱熨和艾灸法時(shí)均應(yīng)注意溫度適宜，避免燙傷。用油劑、糊劑和散劑敷臍時(shí)，覆以塑料膜或膠布固定，以保持藥效，防止藥物流失或污染衣被。揭去藥物時(shí)要清潔皮膚，并注意觀察局部皮膚有無過敏、皮疹和水皰等現(xiàn)象。必要時(shí)報(bào)告醫(yī)師更換藥方或停止臍療，并給予相應(yīng)處理。注意觀察病情變化，有效則繼續(xù)用藥，病愈即止，切忌用用停停，以免影響療效[7]。

3.2.2 注意事項(xiàng) ①臍部皮膚有炎癥或破損者，不予使用敷貼。②治療前須充分消毒臍部，用藥后也要認(rèn)真清洗，保持臍部干燥。清潔臍部皮膚時(shí)，不可用力擦拭，防止皮膚破損;使用熱水袋時(shí)，防止?fàn)C傷。③避免覆蓋的紗布或膠布潮濕、污染，防止皮膚感染。④由于藥物大多直接外敷于臍表面，故皮膚過敏者，或貼藥后出現(xiàn)過敏反應(yīng)者慎用。⑤患者敷臍后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或頭暈等不適時(shí)，即停止使用敷貼。⑥所用藥物多為熱性及活血通絡(luò)之品，故出血患者和孕婦不宜[6]。

3.3 建立規(guī)范的敷臍護(hù)理操作流程 藥物臍療源于我國古代，流傳至今，已有2 000年的歷史。臍部比其他透皮給藥法更易于藥物吸收，生物利用度高，美國學(xué)者研究表明，藥物經(jīng)臍部給藥的生物利用度是前臂給藥的 1～6倍[8]。臍療是一種經(jīng)穴外治法，屬于經(jīng)皮給藥范疇，是WHO推薦的第3代給藥法[9]。如何使藥物發(fā)揮最大效應(yīng)，與操作方法、敷藥時(shí)間和藥物生物利用度密切相關(guān)。中藥敷臍是中醫(yī)護(hù)理基本操作之一，中醫(yī)護(hù)理人員大多在一些護(hù)理常規(guī)指導(dǎo)下，以經(jīng)驗(yàn)為主，沒有形成統(tǒng)一規(guī)范的操作流程，如何給臨床護(hù)理人員進(jìn)行技能培訓(xùn)，統(tǒng)一操作流程管理，使之逐步客觀化、規(guī)范化，并建立其標(biāo)準(zhǔn)體系并逐步與國際接軌，是值得探討的內(nèi)容。

4 小結(jié)

如何促進(jìn)腹部術(shù)后腸蠕動盡早恢復(fù)，解除腸麻痹和腹脹長時(shí)間不適感，一直是臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的問題。敷臍操作簡便，患者無痛苦，依從性強(qiáng)，療效顯著，無不良反應(yīng)，為我們的臨床實(shí)踐提供了新的視角。

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