程秋蓉

1 病例簡介

患者,25歲,農(nóng)民,孕 2剖宮產(chǎn) 1存 1,因妊娠 32+3周,無痛性少量陰道流血 4 h于 2010-05-30入院。孕期經(jīng)過順利,定期產(chǎn)檢及 B超檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。否認(rèn)近期創(chuàng)傷史。2008年外院行剖宮產(chǎn)手術(shù)。2010-05-29 T 22:00突然無誘因出現(xiàn)無痛性少量陰道流血,量約10 ml,有輕微下腹墜脹感,自覺胎動正常。孕期無陰道流血、流水史。入院查體:體溫 37℃,脈搏 86次/min,血壓110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),體質(zhì)量 63 kg。宮高 27 cm,腹圍 89 cm,右頭位 (ROA),頭先露,浮,胎心 140次/min,未捫及宮縮,腹部軟,無壓痛。入院診斷:孕 2產(chǎn) 1(G2P1)宮內(nèi)妊娠32+3周,ROA,單活胎,先兆早產(chǎn)。前置胎盤待排。入院后保胎治療,少量出血,入院 6 h感輕微腹脹后突然出現(xiàn)持續(xù)多量陰道流血,量約 300 ml,血壓 90/60 mm Hg,脈搏增快 118次/min,捫及不規(guī)則宮縮,胎心 128次/min。立即雙管輸液,合血,快速靜脈滴注硫酸鎂解痙,20 min流血停止。急診 B超檢查:雙頂徑(BPD)75 mm,股骨長 (FL)58 mm,腹圍 (AC)261 mm,胎心率 (FHR)130次/min,臍血流動/靜脈比值 (A/B)2.2,胎兒臍帶繞頸一周。胎盤 2級,位置正常,無早剝聲像,羊水少,羊水指數(shù)(AFI)38 mm,宮頸內(nèi)口見疏松高回聲團53 mm×18 mm,宮頸陰道后穹窿見 71 mm×49 mm×40 mm液暗區(qū),透聲差。陰道窺器檢查:陰道黏膜正常,積聚暗紅色血液 60 ml,宮頸光滑,無活動出血?？紤]孕周小,未再出血,繼續(xù)硫酸鎂保胎治療。2010-05-31T 6:00時開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮,9:00陰道檢查宮口開全,羊膜囊已自然破裂,未見明顯羊水,胎心正常。10:37經(jīng)陰道分娩一活女嬰,1～5分 Apgar′s評分 8～9分,體質(zhì)量 1 500 g。胎盤自然娩出,臍帶繞頸一周,緊,繞頸處臍帶淤血呈紫色,胎盤側(cè)臍帶色澤偏黃,臍帶附著于胎盤中央偏 1/3處,臍帶根部多個分支血管已斷裂,臍動靜脈完好正常,臍帶根部斷裂處絨毛膜部分撕裂,面積約 3 cm×3 cm,斷裂處羊膜與絨毛膜之間見凝血塊 5 cm×4 cm×4 cm,測量臍帶全長 38 cm,胎盤外觀:大小 20 cm×18 cm×2 cm,色澤蒼黃 (見圖 1～2)。

2 討論

妊娠晚期產(chǎn)前出血原因有前置胎盤、胎盤早剝、早產(chǎn)、宮頸病變、陰道炎癥、前置血管破裂等。因臍帶斷裂引起出血者臨床罕見。臍帶的長度應(yīng)在 30 cm以上方能正常分娩。臍帶過短可引起胎心音改變和分娩時臍帶血管斷裂、出血甚至胎兒死亡。本例臍帶較短,長 38 cm,繞頸一周后臍帶相對過短,當(dāng)有宮縮后胎頭下降,牽拉臍帶導(dǎo)致臍帶不全斷裂,引起出血,血液沿絨毛膜與羊膜間隙流至先露前方,壓力達(dá)一定程度使絨毛膜破裂,發(fā)生陰道流血。本例患者經(jīng)硫酸鎂抑制宮縮后流血停止,而臨產(chǎn)后亦未再出血可能與臍帶斷裂后臍帶緊張度得到緩解,凝血塊壓迫止血有關(guān)。

對于妊娠晚期產(chǎn)前出血,應(yīng)結(jié)合臨床積極查找原因,B超檢查排除胎盤因素,陰道檢查排除陰道、宮頸因素后,還要考慮是否存在胎盤邊緣血竇破裂、臍帶帆狀附著前置血管破裂、臍帶血管斷裂等少見原因。對于臍帶血管斷裂者應(yīng)積極處理,選擇助產(chǎn)或選擇剖宮產(chǎn),以盡快結(jié)束分娩,同時做好新生兒搶救準(zhǔn)備。本例患者期待治療后陰道分娩獲活嬰,實屬萬幸。

圖1 臍帶根部多個分支血管已斷裂,臍動靜脈完好正常Figure 1 The umbilical cord root many branch blood vessels have broken,umbilical cord artery,vein are complete normal

圖2 臍帶根部斷裂處絨毛膜部分撕裂,面積約 3 cm×3 cm,斷裂處羊膜與絨毛膜之間見凝血塊Figure 2 Umbilical cord root break place chorion part tearing,the area approximately is 3 cm×3 cm,between the break place amnion and the chorion sees congeals the blood clot