蒙傳武

1 病例簡介

患者,男,44歲,因 “右下腹疼痛1 d”于 2008-02-27急診入院。患者于入院前 1 d無明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛,為鈍痛,呈持續(xù)性、陣發(fā)性加重,難以忍受,無放射,伴惡心,未嘔吐;曾于當?shù)卦\所診斷為 “急性闌尾炎”,并給予輸液抗感染治療,腹痛無緩解,且進一步加重。患者自發(fā)病以來,無腹瀉,無黏液便及膿血便,無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿。體格檢查:體溫 37.6℃,體形肥胖,腹部膨隆,未見胃腸型及蠕動波,右下腹壓痛、反跳痛,局限性肌緊張,肝脾未觸及腫大,未觸及包塊,全腹叩鼓音,無移動性濁音,雙腎區(qū)無叩痛,腸鳴音減弱。腹部彩超示:右下腹低回聲包塊;血常規(guī):血紅蛋白 149 g/L,白細胞計數(shù) 16.7×109/L,中性粒細胞百分比 72.8%。入院診斷為:急性化膿性闌尾炎。急診在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù),術(shù)中取右下腹麥氏切口,長 13.0 cm。逐層入腹,探查腹腔,見闌尾位于盲腸下位,尖端指向前內(nèi)側(cè),長約 20.0 cm,最粗部位直徑達 8.0 cm,闌尾壁呈囊性纖維化,張力大,根部穿孔,可見大量溢出的膠胨樣物質(zhì),呈淡黃色 (見圖 1～2)。將闌尾拖出腹腔外,見根部直徑約 1.8 cm,再次探查闌尾與回、盲腸之間的關(guān)系,確認為闌尾,考慮為闌尾黏液囊腫伴穿孔,行全闌尾切除術(shù),7-0線縫合、雙重結(jié)扎處理闌尾系膜,游離盲腸末端,切除全闌尾及部分盲腸壁,用碘伏消毒盲腸斷端黏膜,用 1-0線間斷全層縫合盲腸,兩端用 1-0線做半荷包縫合,中間用 1-0線間斷縫合漿肌層,查無活動性出血,清點器械紗布無誤,于右髂窩放置膠管引流,另戳孔引出,逐層關(guān)腹,術(shù)畢。術(shù)后病理報告:闌尾黏液囊腫。術(shù)后 1周拆線,切口愈合良好。隨訪半年,無腹痛、腹脹,無惡心、嘔吐,半年后復查腹部 B超未見低回聲包塊。

圖1 內(nèi)容物大部分溢出后的闌尾黏液囊腫(術(shù)中)Figure 1 The appendix mucocele after spilling of the most content

圖2 闌尾黏液囊腫內(nèi)容物Figure 2 The content of the appendix mucocele

2 討論

闌尾黏液囊腫為闌尾腫瘤疾病之一,較少見,是一種潴留性囊腫,并非真性腫瘤。起因是闌尾根部因慢性炎癥而梗阻,闌尾內(nèi)黏膜細胞不斷分泌黏液,積存闌尾腔內(nèi),形成囊腫。闌尾腔內(nèi)因壓力增高,壓迫黏膜細胞變成扁形而失去功能,肌層也逐步萎縮,為纖維組織所替代。闌尾黏液囊腫無感染時其臨床表現(xiàn)與慢性闌尾炎相似,在查體時,有時局部可捫及到圓形腫物。如果囊腫內(nèi)有急性感染,則出現(xiàn)急性闌尾炎癥狀與體征,與急性闌尾炎很難鑒別[1]。X線鋇餐檢查對診斷闌尾黏液囊腫有一定價值。正常時末端回腸從下沿盲腸上升,二者靠近連接,形似鴨嘴。由于闌尾黏液囊腫的存在,可將回盲腸間的間隙擴大,其間有光滑的壓跡。闌尾黏液囊腫的治療方法為手術(shù)切除,重要的是要完整切除,勿使囊腫破裂,因為與真性腫瘤的囊腫不易區(qū)別,后者破裂后可擴散種植于腹膜[2]。本病例為巨大闌尾黏液囊腫,臨床少見,且起病急,有典型急性闌尾炎體征,加之體形肥胖,右下腹未觸及腫塊,誤診為急性闌尾炎。對于闌尾黏液囊腫患者術(shù)前右下腹 B超檢查有一定的必要性,可降低誤診率。

1 武敬平,郭丹丹,侯志勇,等 .彩色多普勒超聲在急性闌尾炎術(shù)前定位中的應(yīng)用價值 [J].中國全科醫(yī)學,2010,13(8):2650.

2 吳階平,裘法祖 .黃家駟外科學 [M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1154-1155.