耿麗麗,李 軍,劉百球,王 曉,劉新民,喬 巖,羅太陽(yáng),賈長(zhǎng)琪,聶紹平

冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象 (coronary slow flow phenomenon)是指排除冠狀動(dòng)脈痙攣和擴(kuò)張、心肌病、瓣膜病、結(jié)締組織病等病因后,在冠狀動(dòng)脈造影未見明顯心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄,而存在遠(yuǎn)端血流灌注延遲的現(xiàn)象。冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象并不少見,約有 7%懷疑冠心病的患者冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象[1],冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象冠狀動(dòng)脈造影的檢出率約1%[2]。冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象很可能導(dǎo)致心絞痛和心肌梗死,但是關(guān)于冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的機(jī)制不明,可能與冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能受損、冠狀動(dòng)脈微血管病變、早期動(dòng)脈粥樣硬化、炎癥反應(yīng)等相關(guān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2008年 3月—2009年 9月因懷疑冠心病于我科行冠狀動(dòng)脈造影檢查,結(jié)果示冠狀動(dòng)脈無明顯狹窄且存在冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象患者 95例為慢血流組,入選同期冠狀動(dòng)脈造影示冠狀動(dòng)脈無明顯狹窄且血流正常的患者 100例為對(duì)照組。均除外瓣膜病、心肌病、心力衰竭、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病、腫瘤、感染及嚴(yán)重肝腎肺部及全身性疾病,記錄相關(guān)的臨床資料。

1.2 冠脈血流速度評(píng)價(jià)及冠狀動(dòng)脈慢血流診斷標(biāo)準(zhǔn) 校正的TIMI血流計(jì)幀法 (corrected TIMI frame count,CTFC)[3]:以30幀/s的速度采集圖像,分別計(jì)數(shù)造影劑從進(jìn)入某支冠狀動(dòng)脈至到達(dá)該冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端標(biāo)記處的幀數(shù)。冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端標(biāo)記處:前降支 (LAD)為遠(yuǎn)端分叉處,通常在心尖部;回旋支(LCX)在最遠(yuǎn)端分叉處;右冠狀動(dòng)脈 (RCA)為后降支發(fā)出后側(cè)支的第一個(gè)分支。其中第 1幀為造影劑進(jìn)入某支冠狀動(dòng)脈并占滿近端整個(gè)寬度,最后 1幀為造影劑到達(dá)各支冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端標(biāo)記。由于前降支較長(zhǎng),將其所得幀數(shù)除以 1.7,得到校正的前降支幀數(shù)。將各支冠狀動(dòng)脈的平均血流幀數(shù) (其中前降支為校正的幀數(shù))＞27幀定義為冠狀動(dòng)脈慢血流。

1.3 冠狀動(dòng)脈指標(biāo)的定義 冠狀動(dòng)脈管腔指數(shù)是指各冠狀動(dòng)脈開口直徑與中段直徑之比。冠狀動(dòng)脈扭曲系數(shù)是指各冠狀動(dòng)脈總長(zhǎng)度與其可能的最短距離之比。冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端主要血管分支數(shù)定義:前降支中段以遠(yuǎn),回旋支第 1鈍緣支以遠(yuǎn),右冠狀動(dòng)脈分叉處以遠(yuǎn)所有直徑 ＞1.0 mm的血管數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用 (x±s)表示,計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示。組間比較分別采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)和 χ2檢驗(yàn)。采用多元 Logistic回歸分析影響冠狀動(dòng)脈慢血流的因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各支冠狀動(dòng)脈的 TIMI血流幀數(shù)的比較 冠狀動(dòng)脈慢血流組與對(duì)照組各支冠狀動(dòng)脈的 TIMI血流幀數(shù)分別為 LAD(69±24)與 (18±6);LCX(88±34)與 (23±7);RCA(45±20)與 (17±6)。兩組患者平均血流幀數(shù)分別為 (68±22)與 (19±6),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=-15.494,P＜0.01)。

2.2 兩組一般資料比較 兩組患者男性比例及 BMI比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);而年齡、高血壓患病率、糖尿病患病率、高脂血癥患病率及吸煙率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05,見表 1)。

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 兩組患者白介素 -6(IL-6)和 B型鈉尿肽 (BNP)水平比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05,見表 2)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between two groups

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的水平比較 (x ±s)Table 2 Comparison of laboratory factors between two groups

2.4 兩組患者冠狀動(dòng)脈指標(biāo)比較 兩組患者冠狀動(dòng)脈 LAD、LCX的扭曲系數(shù)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組冠狀動(dòng)脈 LAD、LCX、RCA遠(yuǎn)端主要血管分支數(shù)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見表 3)。

2.5 造影途徑 慢血流組患者經(jīng)橈動(dòng)脈途徑造影 22例(23.2%),對(duì)照組為 11例 (11.0%),兩組經(jīng)橈動(dòng)脈造影率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=5.122,P＜0.05)。

2.6 冠狀動(dòng)脈慢血流的影響因素 以冠狀動(dòng)脈慢血流為應(yīng)變量,以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床因素和冠狀動(dòng)脈解剖因素為自變量,多元 Logistic回歸分析結(jié)果示,男性、BMI、IL-6、冠狀動(dòng)脈扭曲系數(shù)和冠狀動(dòng)脈 LCX、RCA遠(yuǎn)端主要分支數(shù)與冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象相關(guān) (見表 4)。

表3 兩組患者冠狀動(dòng)脈指標(biāo)比較 (x±s)Table 3 Comparison of coronary artery anatomical factors between two groups

表4 冠狀動(dòng)脈慢血流相關(guān)因素 Logistic回歸分析Table 4 Risk factors of stepwise regression analysis

3 討論

冠狀動(dòng)脈慢血流冠脈造影的檢出率約 1%,越來越多的研究表明,冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象不單純是冠脈造影的偶發(fā)現(xiàn)象,它很可能導(dǎo)致心絞痛和心肌梗死[4-5]。本科室 18個(gè)月完成冠狀動(dòng)脈造影上千例,冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的檢出率約 5%,檢出率高可能與隨著冠狀動(dòng)脈造影檢查技術(shù)的進(jìn)步,冠狀動(dòng)脈造影檢查較以前更普及,冠狀動(dòng)脈造影人群較以前發(fā)生了變化有關(guān)。

關(guān)于冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。1972年,Tambe等[6]第一次描述冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象時(shí)提出冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能受損可能是其發(fā)病機(jī)制。血管內(nèi)皮通過釋放血管舒張因子和血管收縮因子在血流和血液凝聚方面起調(diào)節(jié)作用。

但是,越來越多的研究支持冠狀動(dòng)脈微血管病變可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象。Mangieri等[1]通過對(duì)冠狀動(dòng)脈慢血流患者心肌活檢發(fā)現(xiàn)局部細(xì)胞水腫,細(xì)胞核形態(tài)不規(guī)則,核漿固縮,而且纖維肌性增生、中膜肥大、內(nèi)膜增生、內(nèi)皮變性,毛細(xì)血管損傷以及微血管管腔變小等微血管病變闡述了冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的病理學(xué)基礎(chǔ)。研究還發(fā)現(xiàn),靜息時(shí)冠狀動(dòng)脈慢血流患者冠狀動(dòng)脈阻力及血管張力增加,冠狀竇血氧飽和度減低[7],微血管抵抗增加,冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備減低[8]等,而雙嘧達(dá)莫可以短期內(nèi)降低血管張力,增加冠狀動(dòng)脈血流[1],這些研究均支持冠狀動(dòng)脈微血管病變的發(fā)病機(jī)制。

還有研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制參與冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的發(fā)生。Camsari等[9]通過血管內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn),冠狀動(dòng)脈慢血流患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度明顯增厚,且與校正的 TIMI血流幀數(shù)明顯相關(guān),表明亞臨床的動(dòng)脈粥樣硬化沉積可能是冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的發(fā)病機(jī)制。Pekdemir等[10]通過血管內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn),冠狀動(dòng)脈慢血流患者心外膜血管存在彌漫性鈣化和內(nèi)膜厚度增加,同時(shí)血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)減低,而且與 TIMI血流幀數(shù)呈負(fù)相關(guān),支持亞臨床的動(dòng)脈粥樣硬化沉積可能是冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的發(fā)病機(jī)制。

李建軍等[11]研究發(fā)現(xiàn),冠狀動(dòng)脈慢血流患者血漿 C反應(yīng)蛋白和 IL-6水平增高,而且 TIMI血流幀數(shù)與 C反應(yīng)蛋白和IL-6均呈正相關(guān),提出冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象可能與炎癥反應(yīng)有關(guān)。Victoria Kopetz等[12]研究發(fā)現(xiàn),冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象急性期血漿 C反應(yīng)蛋白水平較靜息時(shí)要高,支持冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的發(fā)病機(jī)制有炎癥反應(yīng)的參與。

有研究發(fā)現(xiàn),冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象還可能與 BMI[13]、吸煙[14]、高脂血癥、糖耐量異常[15]等因素相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象與 BMI相關(guān),但是與吸煙、高脂血癥、糖耐量異常等因素?zé)o關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈慢血流組男性所占的比例較高,冠狀動(dòng)脈慢血流患者血漿 BNP水平高于對(duì)照組,兩組左室射血分?jǐn)?shù)無差異。

本研究發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組相比,冠狀動(dòng)脈慢血流患者冠狀動(dòng)脈扭曲系數(shù)和冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端主要分支數(shù)明顯增多,冠狀動(dòng)脈管腔系數(shù)明顯增大,冠狀動(dòng)脈解剖因素可能參與冠狀動(dòng)脈慢血流的發(fā)病機(jī)制。另外,經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影診斷的慢血流患者明顯較經(jīng)股動(dòng)脈途徑要多,可能與造影劑的推送速度有關(guān)。

目前關(guān)于冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的發(fā)病機(jī)制和臨床危險(xiǎn)因素尚無統(tǒng)一定論。炎癥反應(yīng)和冠狀動(dòng)脈解剖因素可能與冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象相關(guān),但尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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