劉江華,張劍鋒,雷卓青,鄭曉文

腦卒中是目前人類疾病三大死亡原因之一,是人類致殘的主要原因[1]。在我國,腦卒中每年發(fā)病率為 150/10萬,病死率為 120/10萬,是造成城鄉(xiāng)居民死亡的首要原因,幸存者中 70%以上遺有不同程度的功能障礙?；颊叽蠖嗖∏槲Ｖ?現(xiàn)場急救值得重視[2]。院前對腦卒中的早期診斷,可以盡早啟動卒中單元,縮短實施早期干涉的時間。因此完善的院前急救體系,是降低病死率、致殘率的關鍵[3]。本研究對比分析救護組與自救組兩種院前急救方式對急性腦卒中預后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院 2009年 1月—2010年 4月急診科連續(xù)收治的新發(fā)腦卒中患者 108例為研究對象,其中男 63例,女 45例;年齡 21～85歲,平均 (59.1±15.5)歲。均采用 Cincinnatiy院前卒中評價表和 Los An 2 geles卒中篩選表,符合任何一種方法判定的陽性標準即可初步診斷為腦卒中,后經(jīng)院內顱腦 CT或 MRI證實,均符合全國第四次腦血管病學術會議制定的 《各類腦血管病診斷要點》診斷標準,排除創(chuàng)傷性腦出血。根據(jù)來院方式不同分為兩組:自救組 52例,救護組 56例。兩組在性別、年齡、既往史及卒中性質構成比較,差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05,見表 1),具有可比性。

1.2 方法 自救組患者自行或由家屬送到我科,未采取任何院前急救措施。救護組由 120指揮出診接回醫(yī)院救治,方案為接到指令 3～5 min內出診,現(xiàn)場均立即給予心電和血氧飽和度監(jiān)護、快速血糖測定和普通心電圖檢查,記錄格拉斯哥昏迷(GCS)評分,采用頭高 20°～30°臥位或復蘇體位,呼吸平穩(wěn)者給予雙腔鼻導管高流量吸氧;氣道不暢者給予吸痰、口咽臨時氣道及面罩給氧;呼吸抑制或 GCS評分 ＜8分者,給予口咽通氣管或氣管插管給氧。均使用 BD套管針肘正中靜脈穿刺、0.9%氯化鈉溶液開放靜脈通道。有明顯顱內壓增高表現(xiàn)的患者給予 20%甘露醇 250 ml和 (或 )速尿 20～40 mg靜脈推注。血壓藥物干預以收縮壓 (SBP)＞220 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)、舒張壓 (DBP)＞120 mm Hg或平均動脈壓 (MAP) ＞130 mm Hg為標準。必要時行氣管插管、心肺復蘇 (CPR)等,院內開放綠色通道。

表1 兩組患者一般資料比較 [n(%)]Table 1 Comparison of general materials between two groups

1.3 評價指標

1.3.1 預后評價指標 (1)入院前并發(fā)癥。(2)神經(jīng)功能后遺癥。(3)死亡:患者由于直接原因所致的死亡。

1.3.2 時間參數(shù) (1)自救開始時間:從發(fā)病開始到開始尋求救治時間。 (2)院前開始急救時間:指發(fā)病開始到醫(yī)護人員開始救治的時間。(3)院外救治時間:發(fā)病開始到急診科的時間。(4)院內急救時間:從急診科救治至急救結束時間。(5)入住?？茣r間:從急診科救治至患者入住到?？撇》繒r間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用 (x±s)表示,采用 t檢驗,計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者轉運過程并發(fā)癥及預后情況比較 在轉運過程中自救組呼吸道阻塞、腦疝及救治后神經(jīng)功能后遺癥發(fā)生率較救護組均明顯升高,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。自救組病死率較救護組明顯升高,差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05,見表2)。

表2 兩組患者轉運過程并發(fā)癥及預后情況比較 [n(%)]Table 2 Comparison of complications during transhipping and prognosis between two groups

表3 兩組存活患者急救時間比較 (x±s,min)Table 3 Comparison of time of first aid between two groups

2.2 兩組患者急救時間比較 自救組存活患者自救開始時間、院前開始急救時間、院外救治時間較救護組均明顯延長,差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。兩組院內急救時間和入住專科時間比較,差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05,見表 3)。

2.3 兩組家屬急救知識知曉率比較 自救組家屬對腦卒中急救知識知曉 24人,知曉率為 46.2%。救護組家屬對腦卒中急救知識知識 37人,知曉率為 66.1%。兩組家屬對腦卒中急救知識知曉率比較,差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=4.3517,P＜0.05)。

3 討論

院前急救是一個非常緊急的過程,從接到呼救、急救系統(tǒng)的啟動、奔赴現(xiàn)場、現(xiàn)場救治、轉運、再把患者送到醫(yī)院進一步的救治,每一步都很關鍵,是急診醫(yī)療體系院外的延伸。急救醫(yī)生出車接診時實施快速、有效的院前急救,使病情得到控制,降低猝死的發(fā)生、減少轉運過程的危險性、改善患者的預后有著十分重要的意義[4];尤其心、腦血管事件的預后主要決定于發(fā)病后的救治時間和救治措施[5]。本研究結果顯示:在轉運過程中自救組呼吸道阻塞、腦疝及救治的神經(jīng)功能后遺癥發(fā)生率較救護組均明顯升高;自救組病死率較救護組明顯升高。救護組與自救組相比自救開始時間、院前開始急救時間及院外救治時間明顯縮短。這是由于院前急救組采取了急救措施如保持合適的體位,吸氧、吸痰,保持呼吸道通暢,建立靜脈通道等。其中保持呼吸道通暢是有意識障礙的患者最緊迫的急救措施[6];尤其當呼吸循環(huán)停止后,每耽誤 1 min,搶救成功率就降低 10%[7]。自救組由于患者家屬缺乏相關急救知識,自救開始時間、院前開始急救時間及院外救治時間明顯延長,加上搬運時不注意頭部的保護或由于舌后墜嘔吐物未及時清除致窒息。同時由于未及時用藥,長時間腦缺氧、腦水腫,甚至加重腦出血,延誤了搶救的黃金時間,致使病死率和致殘率明顯高于院前急救組。腦卒中患者的治療存在 “治療時間窗”,一般在發(fā)病后 6 h內,而超早期的溶栓治療以發(fā)病 3～6 h內療效最佳,有手術指征的也需及早手術治療。因此正確、及時、有效的院前急救模式,是影響治療和預后的關鍵,為搶救和治療贏得時間,能降低腦卒中的病死率和致殘率。

本研究結果顯示:自救組家屬對腦卒中急救知識知曉 24人,知曉率為46.2%,而救護組家屬對腦卒中急救知識知曉 37人,知曉率為 66.1%。家屬對腦卒中急救知識知曉,直接影響院前急救的時間和效果,發(fā)病一開始就撥打 120和正確施救,能縮短院前急救開始時間,爭取最佳的治療時間窗,預后較好,因此,群眾的急救意識是影響治療和預后的主要因素。普及群眾對 120急救系統(tǒng)的認識,家屬急救常識培訓包括 CPR、開放氣道等,同時在接到出車任務時,通過電話與家屬聯(lián)系指導其自救,如意識障礙伴嘔吐患者頭應偏向一側等,從而更好地提高自救、互救的能力和水平,是改善腦卒中預后的重要途徑和手段。

總之,影響院前急救時間的因素較多[8-9],主要在院前出診準備,包括 120的調度效率、現(xiàn)場緊急救護、轉運及轉運過程救治這三個環(huán)節(jié)上,而每個環(huán)節(jié)與急救隊伍的專業(yè)素質,合理的院外急救流程、通暢無阻的院內綠色通道及家屬、群眾的急救意識和積極配合是密切不可分的[10]。

救護組轉運過程并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和致殘率較低,預后好,院外急救時間明顯縮短,這也與家屬急救知識知曉率較高密切相關。因此,普及群眾的健康知識和急救意識是目前改善腦卒中預后的重要途徑和手段。

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7 Sayer MR,White LJ,Brown LH,et al.The national EMS research strategic plan[J].Prehop Emerg Care,2005,9(3):255-266.

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9 Bemard SA.Paramedic intubation of patients withsevere head injury:a reiew of current australian practice and recommendations for change[J].Emerg Med Australas,2006,18(3):221-228.

10 陳銳,黃英華,楊進,等 .改良早期預警評分系統(tǒng)在院前急救綜合管理中的應用價值 [J].中國全科醫(yī)學,2010,13(4):1318.