章劍

臨床上顱腦外傷后側裂區(qū)損傷所致單側腦腫脹患者的處理一直是個難點,其預后差,病死率高。本文對 57例此類病患者采取標準與常規(guī)兩種大骨瓣開顱血腫清除術,將其臨床療效進行了比較分析,現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2005年 3月—2009年 1月本院收治的重度顱腦外傷側裂區(qū)損傷致單側腦腫脹患者 57例為研究對象,按治療方法的不同分為觀察組和對照組。

其中觀察組 32例,包括男 22例,女10例,年齡 14～65歲,平均 (39.3±3.5)歲。致傷原因為:車禍傷 25例,高空墜落傷 5例,暴力打擊傷2例。受傷至入院時間平均為 1.5～5.0 h,平均 (2.3±0.5)h,入院時格拉斯哥評分 (GCS)為 3～8分,平均 (4.3±1.5)分。

對照組 25例,包括男 18例,女 7例,年齡 11～62歲,平均 (36.8±2.7)歲。致傷原因為:車禍傷 18例,高空墜落傷 4例,暴力打擊傷 3例,受傷至入院時間為 1.0～4.5 h,平均為 (1.9±0.6)h。入院時 GCS為 3～8分,平均為 (4.6±1.6)分。兩組患者在性別、年齡、致傷原因、受傷后入院時間及 GCS評分方面具有均衡性。

1.2 治療方法 觀察組:全麻,在顴弓上耳屏前 1 cm處做手術切口,于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線,然后沿正中線向前至前額部發(fā)際下,頂部骨瓣成形時必須旁開正中線矢狀竇 2～3 cm,顱骨鉆孔 5～6個,形成 (14～15)cm×(11～12)cm骨窗,形成骨瓣后將蝶骨嵴外1/3咬除,使顳葉和部分額葉向外凸出,切開硬腦膜:從顳前部開始切開硬腦膜,再作 “T”字弧形切開硬腦膜。硬腦膜切開后可以暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩;如伴有顳葉鉤回疝則行腦疝復位術,減少繼發(fā)性腦損傷,敞開硬腦膜并去骨瓣減壓。探查同側大腦中靜脈及其屬支血栓情況,清除硬膜下血腫及壞死腦組織,將側裂蛛網膜切開減輕對側裂血管的壓迫。對照組:在全麻下根據血腫不同部位采用額顳、顳頂、頂枕大骨瓣開顱清除血腫并去骨瓣減壓術。

1.3 術后處理和觀察 兩組患者術后均采取積極的綜合治療措施。分別于術后 1 d、3 d和 7 d進行 GCS、顱內壓 (ICP)測定并以顱腦 CT檢查來計算腦腫脹組織體積及中線結構移位情況。水腫腦組織體積 =л/6(水腫組織長 ×寬 ×水腫層面數)。隨訪 1年,按格拉斯哥預后評分(GOS)來評估預后:中殘/良好 (GOS4～5分),重殘/植物狀態(tài) (GOS 2～3分),死亡 (GOS 1分)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行數據分析,計量資料采用 (x±s)表示,采用 t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組術后不同時間 GCS評分和 ICP測量結果比較 (x±s)Table 1 Comparison of GCS and ICP between two groups after operation

表2 兩組術后不同時間腦水腫和中線移位情況比較 (x±s)Table 2 Comparison of cerebral edema and midline shift between two groups after operation

2 結果

2.1 兩組術后 GCS和 ICP變化比較 觀察組術后 3 d和 7 d時 GCS評分明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);而 ICP則明顯低于對照組,差異亦有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05,見表 1)。

2.2 兩組術后腦水腫和中線移位情況比較 觀察組術后 3 d和 7 d時腦水腫體積和中線移位均明顯少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05,見表2)。

2.3 隨訪結果 兩組 GOS間差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);觀察組生存率為75%,明顯高于對照組的 48%,差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05,見表3)。

3 討論

重型顱腦損傷有較高的致殘率及病死率,顱內高壓是重型顱腦損傷致死的主要原因,入院時 GCS 3～5分的特重型顱腦傷的病死率超過 50%,是顱腦損傷救治的難點[1]。

對于側裂區(qū)損傷而言,病情有其特殊性。這是因為側裂區(qū)在解剖上緊鄰蝶骨嵴,是對沖性腦損傷和其他腦外傷的釋力點,同時,該區(qū)還有復雜的側裂靜脈叢和導靜脈[2]。一旦發(fā)生腦挫裂傷容易在短時間內出現(xiàn)側裂區(qū)血管痙攣,甚至發(fā)生血管閉塞,造成腦組織供血不足,缺氧及血

表3 兩組隨訪結果比較 [n(%)]Table 3 Comparison of follow-up results between two groups

筆者體會如下:(1)無論采取哪種術式,都應該力求達到擴大顱腔容量,有效降低顱內壓并且促進側裂區(qū)回流靜脈功能恢復這一目的;(2)常規(guī)手術是根據血腫部位的不同采用局部骨窗治療,由于骨窗不夠大,常影響術中徹底止血和壞死腦組織的清除,無法充分減壓[4];而且骨窗不夠大時會增加血腫清除急性減壓后腦組織缺血、再灌注所致的腦膨出和腦組織嵌頓發(fā)生的幾率[5],一旦出現(xiàn)急性腦膨出,因骨窗過小容易造成骨窗緣腦組織挫裂傷及血液回流障礙,加重腦膨出,形成惡性循環(huán)。而標準術式暴露范圍廣,可形成(14～15)cm×(11～12)cm的顱骨減壓窗,不僅便于術中徹底止血和壞死腦組織的清除以充分減壓,還可緩解側裂區(qū)血管所受的壓迫,使腦靜脈受壓程度得到一定的減輕,有利于減輕腦水腫和緩解中線移位[6],同時也能使腦脊液循環(huán)通暢防止顱內壓進一步上升,減少繼發(fā)性神經損傷;此外,術中在形成骨瓣后將蝶骨嵴外 1/3咬除,其目的在于減輕骨窗前下緣對側裂區(qū)血管的壓迫,利于側裂區(qū)回流靜脈功能恢復,以減輕腦水腫,改善腦組織供血供氧[7]。管源性腦水腫,出現(xiàn)急性單側腦腫脹[3]。而隨著腦組織腫脹向對側移位,也可使對側側裂區(qū)血管受壓,加劇腦循環(huán)障礙,使腦梗死的發(fā)生率明顯增加。因此,該區(qū)損傷合并單側腦腫脹患者的救治比較棘手,本研究采用標準大骨瓣開顱血腫清除去大骨瓣減壓術對 32例該病患者進行手術治療并與常規(guī)手術組對照,結果發(fā)現(xiàn):觀察組術后 3 d和 7 d時 GCS明顯高于對照組,而 ICP則明顯低于對照組,表明標準大骨瓣開顱血腫清除術較常規(guī)手術更能有效降低患者顱內壓,利于患者癥狀、體征的緩解;本研究觀察組術后 3 d和 7 d時腦水腫體積和中線移位也明顯少于對照組,這是標準大骨瓣開顱血腫清除術后顱內壓有效降低和腦腫脹消退的可靠客觀證據;本研究顯示隨訪 1年后觀察組的 GOS和生存率均優(yōu)于對照組,這一結果表明標準大骨瓣開顱血腫清除術較常規(guī)手術更有利于患者長遠的預后恢復,可有效提高患者的生存率與生存質量。

綜上所述,標準大骨瓣開顱血腫清除去大骨瓣減壓術可以及時清除重度顱腦外傷側裂區(qū)損傷致單側腦腫脹患者的顱內血腫,有效降低顱內壓,減輕繼發(fā)性腦腫脹的發(fā)生,從而明顯改善其預后,降低病死率,提高生存質量。

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6 申永輝,杜萍,韓建立 .標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷 96例分析 [J].中國誤診學雜志,2008,8(34):8469.

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