(北京大學 公共衛(wèi)生學院，北京 100191)

2009年5月，美國總統(tǒng)奧巴馬向國會提出全球衛(wèi)生行動計劃(Global Health Initiative)，呼吁國會同意2010年預算撥款86億，6年內(nèi)(2009～2014年)累計撥款630億支持全球衛(wèi)生發(fā)展［1］。該倡議得到美國國會廣泛支持，相關預算法案目前已進入立法階段。值此金融危機之際，美國增加對全球衛(wèi)生事務預算，格外引人注目。作者將以此為出發(fā)點，全面回顧美國全球衛(wèi)生財政支出的歷史發(fā)展，探討全球衛(wèi)生財政政策制定的動機和意義。

1 美國全球衛(wèi)生財政政策的歷史發(fā)展［2－3］

二戰(zhàn)后，美國一直以全球領導者身份自居，通過實施對外援助鞏固其全球霸主的地位。美國對其他國家的援助以經(jīng)濟資助為主，衛(wèi)生援助是其重要組成部分與基本援助方式。

20世紀50年代美國政府與巴西政府簽訂合約，向巴西提供抗瘧藥物和物資援助;1966年，美國疾控中心(CDC)聯(lián)合美國國際發(fā)展署(USAID)在非洲中部和西部開展麻疹和天花治療項目;1968年，美國國會首次批準財政撥款開展國際計劃生育援助項目。此后，美國對外衛(wèi)生援助趨于平靜。直到1986年，艾滋病的流行日益嚴重并引起全球普遍關注，美國政府通過USAID向世界衛(wèi)生組織(WHO)捐款并用于非洲艾滋病防治。此后，美國對外衛(wèi)生援助資金總額增長呈現(xiàn)趨緩的趨勢。

隨著全球化進程不斷推進，各國交往的增多，傳染病傳播速度加快，一旦暴發(fā)很快跨越國境，蔓延到世界各個角落。美國政府對此表現(xiàn)出極大關注，并大幅提高對外衛(wèi)生援助金額。更重要的是，美國政策制定者意識到僅發(fā)展本國衛(wèi)生事業(yè)難以有效應對全球疾病擴散所帶來的挑戰(zhàn)，海外衛(wèi)生投資不僅是一種援助或施恩的行為，從某種意義上是在維護自身的健康。于是，“衛(wèi)生援助”的概念逐漸被“全球衛(wèi)生”投資取代，后者更強調(diào)全球協(xié)作共同解決威脅人類健康的挑戰(zhàn)。

進入21世紀后，美國政府不斷投入巨資支持全球衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，經(jīng)費從2004年至2008年增長了121%，并建立針對特定疾病的專項資金。如2003年實施美國總統(tǒng)防治艾滋病緊急救援計劃(PEPFAR)，2005年發(fā)起總統(tǒng)結(jié)核病防治項目(PMI)，2006年起開展禽流感行動組計劃(AIAG)，2008年發(fā)起總統(tǒng)熱帶病項目(NTD)，以及2009年由奧巴馬總統(tǒng)提出的全球衛(wèi)生行動計劃方案。

2 美國全球衛(wèi)生財政政策的特點

美國政府各部門就年度開支制定詳細的預算方案，經(jīng)過國會批準生效。絕大部分全球衛(wèi)生預算被納入美國國務院(Department of State，美外交事務部門)范疇，2008年該部門資助國外衛(wèi)生事業(yè)預算占美國全球衛(wèi)生總預算的86%。國務院負責全球衛(wèi)生事務，其預算支出反映政府意圖。在此，作者以美國國務院全球衛(wèi)生預算為例分析美國全球衛(wèi)生投入特點。

2．1 圍繞全球衛(wèi)生挑戰(zhàn)，實施中、長期投資

聯(lián)合國千年發(fā)展目標(MDG)中曾將艾滋病、瘧疾等傳染性疾病防治，婦幼保健問題納入人類迫切需要解決的八大挑戰(zhàn)，并號召全球協(xié)作來攻克。綜觀美國全球衛(wèi)生預算科目，從艾滋病防治項目到感染性疾病防治項目，再到婦幼保健項目，都是緊緊圍繞千年發(fā)展目標。疾病的防治不能一蹴而就，長期不懈的努力方能真正解決問題。美國推出的 PEPFAR、PMI、AIAG、NTD等項目都是根據(jù)某一重點領域，選定重點投入?yún)^(qū)域，開展5年以上的資金、技術和人力資助。

2．2 重點支持全球艾滋病防治

艾滋病傳播速度快，治愈可能性小，給人類帶來巨大危害。艾滋病防治是全世界面臨的重大挑戰(zhàn)，美國全球衛(wèi)生預算一直將之作為戰(zhàn)略重點。自2003年針對艾滋病防治的PEPFAR項目開展以來，該領域一直倍受美國政府重視。如圖1所示，2008年美國全球衛(wèi)生預算近80%的份額用于艾滋病防治，具體由美國國務院國際艾滋病協(xié)調(diào)辦公室(OGAC)和USAID負責用于海外艾滋病防治工作。該項目已在亞洲、非洲等地30多個國家開展艾滋病預防、治療和照顧活動，數(shù)千萬人受益。

圖1 2008年美國國務院全球衛(wèi)生預算分配情況(單位:百萬美元)Fig 1 Distribution of global health budget of U．S．Department of State，2008(in million dollars)

2．3 資金向非洲地區(qū)傾斜

美國對全球衛(wèi)生的投入本質(zhì)上具有對外援助的特征，其全球衛(wèi)生投資地主要是經(jīng)濟落后或衛(wèi)生條件較差的國家和地區(qū)。因此，美國國務院全球衛(wèi)生財政投資的戰(zhàn)略重點地區(qū)主要是非洲，也包括一些不發(fā)達的南美洲、亞洲地區(qū)。比如PEPFAR項目，其規(guī)劃的15個重點投資地區(qū)有12個屬于非洲。

除國務院主要負責全球衛(wèi)生項目外，健康與人類服務部(Department of Health and Human Service)及其下屬機構也獲得全球衛(wèi)生事務總預算約12%的資助。健康與人類服務部具備衛(wèi)生領域的專業(yè)技能，其下屬的疾病預防控制中心(CDC)在國內(nèi)瘧疾控制和疾病暴發(fā)調(diào)查等領域卓有成效，能為海外開展類似的工作提供經(jīng)驗和技術。國立衛(wèi)生研究院(NIH)作為世界領先的研究機構能為預防、治療疾病提供強有力的技術支持。此外，全球衛(wèi)生事務可能涉及到的其他全球戰(zhàn)略規(guī)劃、國際經(jīng)貿(mào)、物資運輸、健康福利服務等相關職能部門，如美國國防部、商務部、農(nóng)業(yè)部、勞工部等獲得相應的財政預算支持。值得關注的一點是，美國政府將對全球基金(Global Fund)財政資助明確納入政府預算之中。

3 美國全球衛(wèi)生投入的全球戰(zhàn)略意義

美國是世界上對全球衛(wèi)生事業(yè)投資最多的國家之一。2006年雙邊衛(wèi)生援助占美國投入的25%。美國為全球疾病防治做出積極努力，投入大量的人力、財力資源，即使在國內(nèi)金融危機蔓延的形勢下仍提出耗資巨大的全球衛(wèi)生行動計劃。美國是一個注重實效、講究全球戰(zhàn)略與全球治理策略的國家，近年積極資助其他國家衛(wèi)生事業(yè)，自有其重要的社會現(xiàn)實意義和全球戰(zhàn)略意義。

3．1 維護健康

現(xiàn)有的傳染病如艾滋病，以及不斷新發(fā)的傳染病如SARS、禽流感、甲型H1N1流感等傳播迅速，給包括美國在內(nèi)的世界各國帶來極大的沖擊與疾病風險，美國政府不斷提高全球衛(wèi)生財政預算很大程度上是出于維護自身以及全世界人民的健康考慮。

3．2 維護領導地位

美國一向以全球領導者自居，除外交經(jīng)濟手段外，希望將衛(wèi)生作為“軟外交”手段鞏固自身全球領袖地位。美國大幅度提高全球衛(wèi)生財政投入，承諾推動人類MDG，旨在樹立美國的威信，重塑美國國際形象。

3．3 促進經(jīng)濟發(fā)展

資助不發(fā)達地區(qū)預防疾病，改善健康水平，間接地促進了美國經(jīng)濟的發(fā)展。一方面，數(shù)以萬計的勞動人口投身全球衛(wèi)生事務，本國藥品被用于救助各國疾病患者，為本國提供大量就業(yè)崗位，同時增加和拓寬本國藥物的銷售渠道。另一方面，美國全球衛(wèi)生項目所在地多為不發(fā)達地區(qū)，既充滿挑戰(zhàn)，也潛藏著巨大的商業(yè)機遇，通過切實有效的衛(wèi)生服務，改善國家之間關系，對拓展美國的全球商業(yè)市場提供多方面便利。

此外，美國全球衛(wèi)生事務主要由負責外交工作的國務院實施，體現(xiàn)的是一種全球戰(zhàn)略、衛(wèi)生外交與健康福利外交的嶄新理念。

4 啟 示

美國近年通過國家財政預算支持，推行積極全球衛(wèi)生政策，由國務院主持在世界各國，尤其是非洲一些貧困國家，以婦幼保健、計劃生育以及艾滋病、瘧疾、結(jié)核病等傳染病為重點開展中、長期的衛(wèi)生保健合作項目，具有深遠的全球戰(zhàn)略與國際政治經(jīng)濟意義。

我國也有援助不發(fā)達地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的優(yōu)良傳統(tǒng)，建國至今向亞洲、非洲、拉丁美洲、歐洲和大洋洲的67個國家和地區(qū)派遣援外醫(yī)療隊，累計派出人員達21 238人，診治病人近2億人次，并為當?shù)蒯t(yī)護人員傳授醫(yī)療技術知識［4］。這為樹立我國良好的國際形象，推動衛(wèi)生外交工作的開展發(fā)揮了積極作用。隨著時代的發(fā)展，貧困地區(qū)醫(yī)療水平有了一定程度的提高，但是，新發(fā)再發(fā)傳染病、公共衛(wèi)生突發(fā)事件給各國政府帶來更大的挑戰(zhàn)，受援國的衛(wèi)生需要也相應發(fā)生一些變化。新形勢下，對我國衛(wèi)生援外、資助全球衛(wèi)生發(fā)展也帶來新的挑戰(zhàn)。

我國是發(fā)展中國家，沒有美國那樣雄厚的財政支持全球衛(wèi)生事業(yè)，但是在保持定期派遣援外醫(yī)療隊的基礎上，恰當選擇目標地區(qū)，根據(jù)我國經(jīng)濟條件和優(yōu)勢衛(wèi)生領域，結(jié)合當?shù)刈钇惹行l(wèi)生需要以及全球衛(wèi)生政策熱點，推行切實可行的中、長期衛(wèi)生援外項目。通過實施這些項目，能夠真正解決當?shù)氐膶嶋H需要，以滿足衛(wèi)生外交和經(jīng)濟發(fā)展需要。當然，重要的全球衛(wèi)生項目如果沒有持續(xù)可靠的財政支持，自然無法取得滿意的效果。有鑒于此，我們希望在汲取美國全球衛(wèi)生財政政策經(jīng)驗的基礎上，我國政府相關職能部委能夠改進現(xiàn)有衛(wèi)生外援助機制和全球衛(wèi)生財政政策，靈活務實地運用好全球衛(wèi)生這一經(jīng)濟有效的“軟外交”工具，確保我國衛(wèi)生外交政策的健康發(fā)展，推動全球衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，構建和諧世界，促進世界和平與發(fā)展，以嶄新的姿態(tài)重塑中國在世界政治經(jīng)濟格局中地位與角色。

［1］OBAMA B．Statement by the president on global health initiative［R］．Washington:the White House，2009．

［2］KATES J，F(xiàn)ISCHER J，LIEF E．U．S．global health policy［M］．Washington:Kaiser Family Foundation，2009．

［3］U．S．Department of State．The budget for fiscal year 2008［EB/OL］．Washington:the U．S．Government，2007．http://www．gpoaccess．gov．

［4］陳竺．中國衛(wèi)生改革開放30年［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:325-335．