洪有志，吳小濤，茅祖斌，王宸，陳輝，王運濤，謝凌寒，牛軍濤

(1．東南大學附屬中大醫(yī)院骨科，江蘇南京 210009;2．中國人民解放軍第454醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210002)

Foley和Smit研制出經腰椎后正中入路的腰椎間盤鏡手術(microendoscopy discectomy，MED)系統(tǒng)，應用臨床10多年，這套系統(tǒng)符合微創(chuàng)理念、安全性高、應用方便，取得較好療效。因椎間盤鏡“學習曲線”較長，兩節(jié)段椎間盤突出又存在定位困難，創(chuàng)傷較單一節(jié)段大、手術操作難度較大，故椎間盤鏡下治療兩節(jié)段椎間盤突出癥的安全性及有效性常遭疑慮。作者對我院2002～2004年利用MED治療的兩節(jié)段腰椎間盤突出癥進行遠期療效隨訪，結果療效肯定。

1 資料與方法

1．1 病例資料

隨訪患者54例，其中男性32例，女性22例，年齡21～67歲，平均44歲。病史4個月到6年不等，均為雙節(jié)段突出，其中 L4～5+L5S143 例，L3～4+L4～510 例，L2～3+L3～41例，合并椎管狹窄3例?；颊咝g前均行CT及磁共振檢查，臨床癥狀典型，多節(jié)段椎間盤突出診斷明確，且均接受過6周以上保守治療，無明顯療效。見圖1～3。

圖1 1例患者腰椎正側位

圖2 1例患者腰椎CT平掃示:L4～5L5S1椎間盤突出(術前)

圖3 1例患者腰椎MR平掃(術前)

1．2 手術器械

樞法模公司提供的MED系統(tǒng):顯示監(jiān)視系統(tǒng)，由鏡頭、顯示器、冷光源、攝像機和錄像機組成;1．8 cm內徑的圓形手術通道;自由臂;專用配套手術器械，包括各種型號槍鉗、髓核鉗、刮匙、剝離子、帶吸引器的神經根拉鉤、吸引管等。

1．3 手術方法

硬膜外麻醉平穩(wěn)后取俯臥位，腹部墊空，常規(guī)手術野消毒鋪無菌單巾。插入定位針透視確定手術間隙，取棘突旁開1．5 cm于病變側作長約1．8 cm的縱向切口切開，逐級套管擴張，安裝手術通道。連接攝像及顯示系統(tǒng)，調節(jié)焦距及手術視野。清除術野中黃韌帶表面的軟組織，顯示上位椎體椎板下緣及黃韌帶，部分咬除上位椎體的椎板下緣及關節(jié)突的內側緣和黃韌帶。顯露部分硬脊膜及神經根，神經剝離子探查神經根受壓及粘連情況。槍鉗擴大神經根管及狹窄的側隱窩，小心仔細分離粘連的神經根。神經根拉勾將神經根牽向內側，顯露突出的椎間盤組織。保護好神經根及硬脊膜，切開纖維環(huán)，各種角度的髓核鉗取出病變的髓核組織。取出壓迫止血的腦棉片，沖洗手術野，探查見神經松弛，局部注射防粘連的施沛特，拔除工作通道，縫合切口。

作下一間隙皮膚切口，同法擴大神經根管，摘除其病變突出的髓核組織。

1．4 術后處理及隨訪

傷口常規(guī)不予以放置引流管，術后絕對臥床休息3周，術后第2天即可進行腰背肌功能鍛煉及下肢直腿抬高，3周后可戴腰圍下地適當活動，3個月內避免腰椎負重。術后3 d預防性應用抗生素靜脈點滴及常規(guī)脫水治療。門診、電話或郵件隨訪，按macnab改良標準［1］觀察患者術后療效。macnab改良標準可分優(yōu)、良、可、差。優(yōu):直腿抬高≥70°，臨床癥狀消失，下肢感覺運動正常;良:直腿抬高較術前增加30°但小于70°，臨床癥狀消失，偶有腰腿痛，但不影響工作生活;可:直腿抬高較術前增加15°但小于70°，腰腿痛減輕，偶需服止痛藥，神經功能部分恢復，影響部分工作生活;差:癥狀術前后無變化，甚至加重，必須服用止痛藥，神經功能無恢復，影響工作生活。

2 結 果

手術時間為25～180 min，平均72 min。術中出血量為15～200 ml，平均55 ml。術后住院時間5～13 d，平均7 d。無切口感染及腦脊液漏，傷口均一期愈合。

隨訪3～60個月，平均16個月，術后療效優(yōu)良率93%。按macnab改良評分標準進行評價，效果達優(yōu)44例;良好6例;2例術后腰腿痛癥狀有所緩解，但常有發(fā)作，術前患肢麻木稍有改善，但仍存在(可);1例術后癥狀無改善，需長期服用止痛藥物，3個月后復查出現(xiàn)腰椎退變及不穩(wěn)(差);1例術后癥狀緩解，半年后并發(fā)腰椎不穩(wěn)。

3 討 論

雙節(jié)段腰椎間盤突出不同于單一間隙的椎間盤突出，具有許多自身的特點:雙節(jié)段椎間盤突出癥的臨床癥狀、體征及影像學表現(xiàn)較單一節(jié)段的椎間盤突出癥更為復雜，且較單間隙更易合并其它脊柱退行性疾病，如腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、腰椎椎管狹窄等。故雙節(jié)段腰椎間盤突出治療更為困難，治療效果常欠滿意。

雙節(jié)段腰椎間盤突出癥的手術治療方法目前有以下幾種:(1)后路椎間盤摘除術，有全椎板切除、半椎板切除和部分椎板切除(即開窗)等方法。后路法目前廣泛應用于臨床，具有直接摘除椎間盤突出物和處理其他并存的神經根致壓物等優(yōu)點，并可在手術中直接觀察和研究病變特點及其與神經根的關系。但是腰椎穩(wěn)定結構切除較多，常常術后加速或繼發(fā)腰椎退變。(2)經皮穿刺腰椎間盤切除術，該術系近年臨床上開展的新技術。其最大優(yōu)點在于經皮穿刺，將椎間盤髓核摘除，手術創(chuàng)傷甚小，技術較熟練者操作速度較快。但是適應證范圍較窄，且經我們隨訪后發(fā)現(xiàn)其遠期療效不如MED［2］。(3)經椎間盤鏡椎間盤摘除術，顯微外科成熟新技術，優(yōu)點為損傷小、恢復快;輕柔地操作硬膜囊和神經根;更好地區(qū)分解剖結構，減少操作損傷。后路間盤鏡治療單一節(jié)段的腰椎間盤突出癥療效肯定，符合微創(chuàng)理念［3］，且適應證明顯較經皮穿刺椎間盤切除術廣泛，大部分適應于開放手術的患者都可以用此方法進行治療，值得臨床推廣應用。

雙節(jié)段腰椎間盤突出癥為后路MED治療的相對適應證，雙節(jié)段椎間盤突出癥因其自身特點往往病情復雜，故MED治療并非其絕對適應證，術前的病例選擇和準備工作顯得非常重要。選擇合適的病例，剔除其它原因繼發(fā)椎間盤突出導致腰痛的病例，如腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄、腰椎嚴重退變等因素導致頑固性腰痛，同時繼發(fā)腰椎間盤突出。術前需仔細詢問病史、詳細的體格檢查、完善的影像學檢查(腰椎正側位片、動力位片、近期的腰椎CT和MR)，根據(jù)綜合祥實的臨床資料術前準確地分析判斷出突出的節(jié)段、壓迫神經根的情況，了解髓核突出部及與神經根、椎板、椎間隙、棘突的關系，做到手術目的明確，同時做到對術中透視定位的解剖關系心中有數(shù)。對于一些具備以上資料仍不能明確突出節(jié)段的病例予以排除，從而避免定位錯誤和手術適應證不相符帶來的術后療效問題。特別注意的是影像學檢查見多節(jié)段椎間盤突出不同于多節(jié)段椎間盤突出癥的診斷，不能認為影像學檢查有突出的椎間盤就該全部予以摘除，較多病例有引起臨床癥狀和體征的“責任椎間盤”，如果“責任椎間盤”為某個單一節(jié)段，不主張鏡下行多節(jié)段椎間盤摘除術，“責任椎間盤”為多個節(jié)段才考慮行后路經椎間盤鏡下多節(jié)段椎間盤摘除術，且做兩個節(jié)段能解決問題絕不做3個節(jié)段，以免人為擴大手術范圍從而增加術后腰椎退變。相比于經皮椎間盤切吸術，后路MED治療雙節(jié)段椎間盤突出癥鏡下操作解剖結構清晰，誤傷的可能較小，且不僅能逐個解除突出的髓核組織壓迫相應的神經根及硬脊膜，還能擴大狹窄神經根管，徹底解除神經根受卡壓的狀況，術后效果較好，完全符合微創(chuàng)理念。

雙節(jié)段腰椎間盤突出癥的MED治療其安全性及可靠性遭受不少脊柱外科醫(yī)師的質疑，爭議集中體現(xiàn)在以下方面:(1)雙節(jié)段椎間盤突出癥的患者病史較長，合并脊柱不穩(wěn)、椎管狹窄等其它脊柱退行性疾病的幾率較大，單純的MED難以解決問題。(2)手術視野局限，工作通道狹窄，術中定位困難，難以進行擴大探查，定位錯誤將導致手術失敗。(3)置入的手術通道對前一已經行椎板開窗的間隙有造成潛在椎管內損傷的風險。(4)多次反復放置手術通道，雙節(jié)段探查，相對延長手術時間，增加損傷，加之因精密儀器不能高溫高壓消毒，從而大大增加感染風險［4－5］。(5)涉及兩個節(jié)段，鏡下咬除椎旁組織及部分椎板，脊柱的穩(wěn)定性遭受破壞遠大于單一節(jié)段，鏡下不作脊柱內固定，可能會導致脊柱不穩(wěn)，遠期療效欠佳。

首先，要重視術前準備，診斷明確，手術適應證明確，選擇較為合適的病例，明確需手術解決的問題，合并一些其它較為嚴重的脊柱退行性疾病的病例應予以排除。術中置入手術通道前常規(guī)行C臂機下導針準確定位椎間隙為手術關鍵，以避免定位錯誤而導致手術失敗。遵循學習規(guī)律，了解“學習曲線”［6］循序漸進，先熟練掌握單一節(jié)段的鏡下操作再行雙節(jié)段的鏡下椎間盤切除、探查加神經根管擴大術。熟練掌握單一節(jié)段的鏡下操作后雙節(jié)段鏡下操作方能得心應手，但是術中操作要仔細，要有整體觀念，解剖關系要明確，避免后一工作通道置入錯誤從而損傷前一已經行椎板開窗打開的椎管內組織。我們的體會:準確定位標準是上位椎板的下緣及下關節(jié)突的內緣各占據(jù)視野的50%，否則將影響手術的操作。其次，操作醫(yī)師要嚴格遵循無菌操作，動作輕柔，術中注意止血，術前24 h、術中及術后3 d預防性使用抗生素從而減少感染的風險［7］。重視手術每一環(huán)節(jié)的消毒和無菌操作，對于預防感染具有重要意義［8］，隨訪的病例中尚未出現(xiàn)椎間隙及切口感染的情況。最后，傳統(tǒng)觀念認為雙節(jié)段腰椎間盤突出癥可按腰椎管狹窄癥予以全椎板減壓，但全椎板對于脊柱穩(wěn)定性破壞甚大，據(jù)報道術后10年腰椎不穩(wěn)發(fā)生率高達22．6%［9］。MED不僅切口較小(1．8 cm)，椎旁肌肉及軟組織無需廣泛剝離，且僅少量咬除上位椎板的下緣及下關節(jié)突內緣，脊柱的后部結構未作較大程度的破壞，脊柱的穩(wěn)定性顯著高于常規(guī)的開放開窗手術。鏡下多節(jié)段手術的破壞程度雖然高于單間隙，但是仍遠小于開放手術，我們隨訪的病例中術后繼發(fā)脊柱不穩(wěn)帶來的腰痛情況并不多見，其術后療效優(yōu)良率高達93%，故認為無需作脊柱內固定。我們經隨訪療效后認為只要把握好適應證，經后路MED治療多間隙椎間盤突出癥符合微創(chuàng)理念，手術遠期療效肯定，值得推廣應用。

［1］FINDLAY G F，HALL BI，MUSA B S，et al．A 10-year follow-up of the outcome of lumbar microdiscectomy［J］．Spine，1998，23(10):1168-1171．

［2］LIU W G，WU X T，GUO J H，et al．Long-term outcomes of patients with lumbar disc herniation treated with percutaneous discectomy:comparative study with microendoscopic discectomy［J］．Cardiovasc Intervent Radiol，2009 Oct 15［Epub ahead of print］．

［3］WU X，ZHUANG S，MAO Z，et al．Microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation:surgical technique and outcome in 873 consecutive cases［J］．Spine，2006，31(23):2689-2694．

［4］呂宏樂，劉余喜，翁習生，等．后路顯微內窺鏡手術治療腰椎間盤突出癥［J］．中華骨科雜志，2004，24(4):249-252．

［5］李永剛，吳小濤．建立后路內窺鏡下椎間盤切除術工作通道時的手術技巧［J］．中國脊柱脊髓雜志，2003，13(7):426-428．

［6］ROH S W，KIM D H，CARdOSO A C，et al．Endoscopic foraminotomy using MED system in cadaveric specimens［J］．Spine，2000，25(2):260-264．

［7］吳小濤，陳輝，齊新生，等．經椎板間隙入路內窺鏡下髓核摘除術并發(fā)癥的預防與處理［J］．中華微創(chuàng)外科雜志，2001，1(6):354-355．

［8］ DESTANDAU J．A Special device for endoscopic surgery of lumbar disk herniation［J］．Neurol Res，1999，21(1):39-42．

［9］鎮(zhèn)萬新，王育才，馬樂群等．脊柱后路顯微內窺鏡治療腰椎間盤突出癥［J］．中華骨科雜志，1999，19(8):460-462．