王 震 毛偉征

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科，山東 青島 266003)

胃十二指腸潰瘍行胃大部切除術(shù)5年后殘胃發(fā)生的原發(fā)性癌稱為殘胃癌[1]。近年殘胃癌的發(fā)病率逐年升高，現(xiàn)對(duì)我院1989～2008年期間收治的85例殘胃癌分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

85例中男55例，女30例；年齡44～77歲，平均66.5歲，初次手術(shù)原因：均為良性消化性潰瘍，其中胃潰瘍55例，十二指腸潰瘍28例，復(fù)合型潰瘍2例。初次手術(shù)方式：近端胃大部切除加食管殘胃吻合5例，遠(yuǎn)端胃大部切除80例，其中B-Ⅰ式術(shù)15例。兩次手術(shù)間隔時(shí)間為7～35年，平均25.4年，其中7～15年22例，16～20年40例，21～35以上23例。

1.2臨床表現(xiàn)及診斷 主訴上腹痛、不適44例，嘔吐35例，腹脹及進(jìn)食梗噎感15例，黑便9例，無癥狀者5例。上腹部及胸骨后隱痛不適及其他消化道癥狀如反酸、噯氣、惡心、嘔吐、嘔血或黑便等，晚期病例則表現(xiàn)貧血、消瘦、惡病質(zhì)。術(shù)前85例均常規(guī)接受胃鏡和上消化道鋇餐檢查。經(jīng)活檢確診為殘胃癌72例，確診率84.7%。

1.3手術(shù)方法 85例均經(jīng)手術(shù)治療，其中根治性殘胃全切54例，包括根治性殘胃全切除并行Roux-en-Y食管空腸吻合47例，根治性殘胃全切加左上腹聯(lián)合臟器切除(胰體尾、脾臟、部分橫結(jié)腸及系膜)25例，姑息切除25例，4例因吻合口腫塊巨大不能切除，僅行輸出袢短路吻合術(shù)和空腸造瘺，2例因腹腔廣泛轉(zhuǎn)移僅行腫塊活檢術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中所見及病理分型 所有行根治性殘胃切除患者術(shù)中快速病理均證實(shí)切除標(biāo)本上下切緣無癌細(xì)胞。病灶位于吻合口偏小彎側(cè)59例(67.5%)，并伴不同程度的輸入和(或)輸出袢梗阻；20例(23.3%)累及整個(gè)胃；6例為早期殘胃癌，病灶局限于殘胃粘膜層內(nèi)或粘膜下層。50例為低分化腺癌，26例為粘液腺癌，9例為印戒細(xì)胞癌。術(shù)后分期：I期10例，II期15例，III期38例，IV期22例。

2.2治療結(jié)果 術(shù)后死于多臟器功能衰竭1例。合并左側(cè)胸腔積液4例，脾窩積液5例，肺部感染2例，切口感染4例。未手術(shù)組中有1例 隨訪9個(gè)月仍存活，其他均在10個(gè)月死亡；姑息性手術(shù)均于16個(gè)月內(nèi)死亡； 無癥狀者5例均獲得根治，目前均健在，生存時(shí)間最長(zhǎng)者已達(dá)5年2個(gè)月；根治性手術(shù)組的1、3、5年生存率分別為52%、36%、24%。本組1、3、5年生存率分別為31.1%、16.5%、9.7%。

3 討 論

3.1發(fā)病情況 本病發(fā)病男性多于女性，年齡多在50～65歲。殘胃癌發(fā)生與基礎(chǔ)疾病有很大關(guān)系，胃潰瘍術(shù)后較十二指腸潰瘍術(shù)后殘胃癌的發(fā)生率高達(dá)3～4倍[2]。目前，殘胃是胃癌癌前狀態(tài)這一觀點(diǎn)已被多數(shù)學(xué)者公認(rèn)，胃大部切除術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng)，殘胃癌的發(fā)生率越高，甚至有人認(rèn)為胃大部切除患者只要生存時(shí)間足夠長(zhǎng)就會(huì)不可避免地發(fā)生殘胃癌。Stalsberg等[3]早已報(bào)道，胃大部切除術(shù)后25年與35年殘胃癌發(fā)生率比正常人分別高6倍和8倍，可能與胃大部切除后生理結(jié)構(gòu)及生理功能喪失、膽汁及胰液返流有關(guān)。馬浙夫等[4]通過Ames試驗(yàn)及MTT增殖實(shí)驗(yàn)，證實(shí)了殘胃癌的返流學(xué)說，返流液促癌活性是殘胃癌高發(fā)的主要決定因素，且發(fā)現(xiàn)畢II術(shù)后返流的促癌活性明顯高于畢Ⅰ式，故建議胃良性病變初次行胃大部切除時(shí)盡可能采用畢Ⅰ式手術(shù)，這樣可能會(huì)降低殘胃癌的發(fā)病率。

3.2診斷 殘胃癌早期臨床上無特殊癥狀，加之首次手術(shù)絕大多數(shù)在10年前，故忽視了早期的一些不適癥狀，因而延誤了早期診斷和治療，因此，凡胃十二指腸良性病變術(shù)后5年以上出現(xiàn)以下情況者應(yīng)警惕殘胃癌的可能：(1)術(shù)后多年一直經(jīng)過良好，突然癥狀復(fù)發(fā)，且進(jìn)一步加重，抗酸劑治療無效。(2)再次出現(xiàn)上腹無規(guī)律疼痛、飽脹不適等癥狀或者出現(xiàn)不明原因貧血、嘔血、黑便時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查；(3)出現(xiàn)不明原因的嘔吐或吞咽困難。目前殘胃癌首選的確認(rèn)方法是纖維胃鏡檢查，對(duì)可疑的殘胃粘膜如粗糙、糜爛、出血、隆起等均應(yīng)行活檢，一次活檢陰性不要輕易否決，應(yīng)在3月內(nèi)再次行胃鏡復(fù)查以免漏診；胃鏡檢查加胃黏膜活檢確診率高達(dá)90%左右；X線鋇餐檢查很難發(fā)現(xiàn)早期病變，故對(duì)殘胃癌的早期診斷意義不大；B超、CT等影像檢查對(duì)了解殘胃癌是否侵及周圍臟器，判斷殘胃癌的病期以及術(shù)前決定手術(shù)切除范圍是必要的。

3.3治療及預(yù)后 以往的多數(shù)病例中殘胃癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬中、晚期，常侵潤(rùn)胰腺、肝臟、脾臟及橫結(jié)腸甚至胰頭和肝十二指腸韌帶，根治性切除率低，近期文獻(xiàn)報(bào)道為40%～60%[5]本組根治切除率為63.5%。有作者認(rèn)為，殘胃癌實(shí)施根治性切除其5年生存率與原發(fā)胃癌無差別，且未侵及殘胃漿膜的5年生存率>70%,但侵出漿膜的僅為16%[6]。Pointner等[7]報(bào)道，根治性切除與姑息性手術(shù)1，3，5年生存率分別是：100%，73.3%，36.1%和82.1%，32.1%，3.6%，充分說明了早期診斷和根治性切除是殘胃癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。

殘胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方式仍存在爭(zhēng)議。臨床資料顯示，殘胃癌較普通胃癌更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因?yàn)槭状问中g(shù)造成殘胃的淋巴引流及解剖學(xué)的改變，使殘胃癌與普通胃癌相比，具有其獨(dú)特的生物學(xué)行為。目前認(rèn)為殘胃的淋巴引流主要有以下途徑，(1)逆向引流：首次手術(shù)胃左動(dòng)脈被切斷，沿胃左動(dòng)脈的淋巴引流改向賁門右走行，再轉(zhuǎn)向腹腔動(dòng)脈周圍；(2)胃短血管途徑: 通過胃短血管周圍淋巴結(jié)向脾門淋巴結(jié)和脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)引流；(3)胃吻合的十二指腸及空腸方向產(chǎn)生的新的淋巴通路引流；(4)縱隔內(nèi)的淋巴引流。清掃范圍以D2手術(shù)為最基本要求。

對(duì)于侵犯肝臟、胰腺、脾臟、橫結(jié)腸及系膜者也要爭(zhēng)取行聯(lián)合臟器切除，絕不輕易放棄手術(shù)切除機(jī)會(huì)，無論殘胃癌腫瘤大小及發(fā)生在何部位，最好選擇根治性全胃切除，對(duì)于不能根治的晚期腫瘤，盡可能行姑息手術(shù)，根治性切除創(chuàng)傷大，消化道重建方式應(yīng)采用簡(jiǎn)單的術(shù)式如空腸間置或R-Y術(shù)式為好。殘胃癌術(shù)后輔助化療是必須的，其化療方案的選擇與一般胃癌者相同。對(duì)于晚期無法手術(shù)切除者采用化療、放療和生物治療等綜合措施可起到一定的效果。對(duì)于因胃十二指腸良性疾病而行胃切除術(shù)后者應(yīng)嚴(yán)密隨訪，爭(zhēng)取根治性切除，這是提高生存率的關(guān)鍵。

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：459-460.

[2] 陳思潮，石成器，陳文博.殘胃癌的外科治療體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,1995,15(11):942-943.

[3] Stalsberg H,Taksdal S.Stomach cancer following gastric surgery for benign conditions[J].Lancet,1971,2(7735):1175.

[4] 馬浙夫，王忠裕，張俊然.殘胃返流液致癌性的探討[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001,21(4)：225.

[5] 蘇向前，李子禹，步召德，等.殘胃癌的外科治療[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004,24(7)：406.

[6] Sasako M,Maruyama k,kinoshita T,et al.Surgical treatment of carcinoma of the gastric stump[J].Br J Surg,1991,78(7):822.

[7] Pointner R, Wetscher GJ, Gadenstatter M,et al.Gastric remnat cancer has abetter prognosis than primary gastric cancer[J].Arch Surg,1994,129(6):615.