劉冠策 王明玉 畢維民

(1.萊蕪市萊城區(qū)口鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，山東 萊蕪 271114； 2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

位于腹膜返折線以下中低位直腸癌占直腸癌的70%～75%，在我國發(fā)病率較高。如何保留肛門括約肌功能，既提高患者的生活質(zhì)量，又能達到根治的目的，是目前肛腸外科的研究熱點[1]。隨著全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME) 技術(shù)成為中下段直腸癌切除的金標(biāo)準,一些低位甚至超低位直腸癌(癌腫距肛緣距離≤5 cm) 患者行直腸低位前切除術(shù)成為可能且療效滿意。自2004年7月～2009年7月，我們對52例低位直腸癌保肛治療進行了臨床研究，旨在為如何對低位直腸癌患者選擇最佳肛門重建術(shù)，提高其生存質(zhì)量提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2004年7月至2009年7月，我們從收治的結(jié)直腸癌患者中選取低位直腸癌52例。其中男性16例，女性36例，年齡30～79歲, 中位年齡53歲，均以排便習(xí)慣改變或膿血便入院。腫瘤下緣距齒狀線2 cm 1例，2～3 cm 14例，3～4 cm 37例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1腹部手術(shù) 同Miles術(shù)，直視下在骶前間隙中進行銳性分離，手術(shù)遵循全直腸系膜切除術(shù)原則：保持盆筋膜臟層完整性和無破損，腫瘤遠端直腸系膜的切除至肛提肌平面。

1.2.2會陰組 充分擴肛4 指。直腸遠端已經(jīng)閉合或上荷包鉗切斷者自肛門直接置入31～33吻合器與近端進行吻合。腫瘤遠端未斷者充分擴肛后距離齒狀線0.5～1.0 cm于3、6、9、12 點位各縫1 針牽引線自肛門牽出或用電刀在齒狀線上緣環(huán)形切開黏膜及肌層，沿牽引線上0.3 cm環(huán)形切斷直腸將荷瘤腸管自肛門拖出，然后將結(jié)腸近端與肛管上直腸殘端黏膜Ⅰ期端端全層吻合，檢查吻合口容二指以上，吻合口上端腸管無張力，血供良好。為預(yù)防吻合口瘺，肛門內(nèi)置入多孔膠管，于吻合口上10 cm 左右即可，遠端固定于肛周，肛周多涂石蠟油。盆腔無活動性出血，盆腔置引流管經(jīng)會陰旁引出體外，關(guān)腹結(jié)束手術(shù)。

1.2.3肛門護理 術(shù)后輕柔擴肛，多留置石蠟油，肛周涂氧化鋅軟膏，保持清潔。術(shù)后1周拔除引流管，輕柔直腸指診，了解吻合口情況。堅持縮肛功能訓(xùn)練和溫水坐浴。

2 結(jié) 果

52例均一次手術(shù)成功，無死亡。近期并發(fā)癥為吻合口瘺2例，均在術(shù)后1周發(fā)生，經(jīng)持續(xù)引流，腸外營養(yǎng)保守治療好轉(zhuǎn)。所有病例進行隨訪。隨訪7～24個月, 中位隨訪18個月。隨訪期內(nèi)直腸腫瘤復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)時間<術(shù)后6月1例，6～12月1例。2例于術(shù)后第14、15個月出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，予化療中。肛門功能:術(shù)后平均2～3個月(1～4個月)恢復(fù)預(yù)感便意，平均5～6個月(3～11個月)恢復(fù)控便能力，平均每天排便3～4次(0.5～8次)。排便節(jié)制優(yōu)良率達43/52(82.6%)。不能控制稀便或偶有夜間遺便9例(9/52)。無肛門失禁。

3 討 論

3.1中低位直腸癌進行超低位前切除保肛原則 首先，超低位直腸癌的提法只是相對于低位直腸癌而言，按臨床習(xí)慣一般將5 cm<腫瘤下緣距肛緣<8 cm的直腸癌稱低位直腸癌, 因而, 我們把腫瘤下緣距肛緣≤5 cm的直腸癌稱為“超低位直腸癌”。對于中低位直腸癌進行超低位前切除的保肛原則應(yīng)該遵循直腸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律和直腸癌遠端腸壁浸潤距離，國內(nèi)外學(xué)者比較一致的意見是：對腫瘤下緣距肛門5～6 cm范圍內(nèi)直腸癌理論上均可保肛，對于那些距肛門很近、直腸周圍有浸潤或有遠處轉(zhuǎn)移以及肥胖伴骨盆狹窄達不到徹底性切除術(shù)的病灶失去保肛意義。本研究在進行大量低位直腸癌保肛手術(shù)并總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，選擇部分強烈要求保留肛門的超低位直腸癌患者，嚴格按照無瘤操作原則，進行全直腸系膜切除，游離直腸。術(shù)中預(yù)計腫瘤遠側(cè)切緣為2～3 cm，切除后立即剖視標(biāo)本，確保腫瘤距下切緣≥1.5～2.0 cm。本組52例局部復(fù)發(fā)率僅為3.8%，可見此手術(shù)能確保切除腫瘤的徹底性。這一結(jié)果說明降低局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵不在于遠側(cè)切端的長度, 而在于直腸系膜切除的范圍[2]。

3.2保肛方式的選擇 隨著對直腸癌浸潤轉(zhuǎn)移的認識深入及吻合器技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使相當(dāng)一部分低位直腸癌得到保肛的機會。目前TME 手術(shù)原則上已成為低位直腸癌根治術(shù)手術(shù)操作的“金指標(biāo)”，完整的直腸系膜及固有筋膜切除能達到腫瘤遠端5 cm，可以降低局部復(fù)發(fā)危險性，同時也達到Miles 手術(shù)效果。本研究在此手術(shù)切除范圍的基礎(chǔ)上,將Dixon 手術(shù)延伸進行低位或超低位切除直腸腫瘤遠端，借助吻合器及手工進行結(jié)腸、肛管上緣吻合，術(shù)后肛門排便功能正常，并發(fā)癥少，局部復(fù)發(fā)明顯下降，因此該手術(shù)對低位或超低位直腸癌患者是安全有效的。

3.3保肛手術(shù)要求 必須要求保留肛門直腸環(huán)，以保留健全的肛門括約肌功能和感覺反射功能[3]。對于患者來說因為一個功能不良的肛門應(yīng)該是比一個人工肛門更加痛苦。這就要求超低位手術(shù)切除兩側(cè)韌帶后充分游離直腸，切除腫瘤遠端2～3 cm正常腸管后至少要保留肛門內(nèi)括約肌上1 cm便于吻合，保留肛門直腸環(huán)，對手術(shù)后排便、排氣及控便功能有著重要意義。本組吻合器及拖出式兩種吻合，均在肛門直腸環(huán)上1 cm左右，術(shù)后無明顯的大便失禁，1～3個月逐漸成形。

3.4超低位吻合保肛術(shù)的適應(yīng)證 局部復(fù)發(fā)率是目前評價直腸癌行保肛術(shù)療效的最重要指標(biāo)。由于保肛術(shù)后局部復(fù)發(fā)常需再次手術(shù)轉(zhuǎn)流排便，因此，對低位直腸癌行保肛術(shù)的適應(yīng)證宜限于Dukes A～B期，腫瘤高、中分化程度，癌塊下緣距肛緣5～8 cm且肛提肌未受侵犯者。術(shù)前肛門指檢和腔內(nèi)B超、CT、MRI檢查及術(shù)中分離探查均有助于準確判斷病期，確定是否保留肛門。Dukes C期患者如欲保肛，則應(yīng)進行術(shù)前或術(shù)后的盆腔放療。

3.5控便的管理與觀察 低位前切除保肛患者近期大多數(shù)控便能力較差，表現(xiàn)便頻、排便時間延長、墜脹，甚至失禁。本組患者同樣有類似癥狀，但沒有失禁。術(shù)后3～5 d肛門均有排便、排氣反應(yīng)。這是因為吻合口距肛門緣太近，受炎癥刺激，擴肛后的肛門括約肌有一定的創(chuàng)傷，另外還與結(jié)腸代直腸失去壺腹的作用，容量變小有關(guān)。本組患者平均在5～6個月基本恢復(fù)正常排便，每天3～4次。正確評價直腸癌低位切除術(shù)后肛門功能是決定臨床手術(shù)價值的關(guān)鍵[4]，在肛管上方吻合，保全了完整的肛門直腸環(huán)，對排便不應(yīng)受到影響。

本組初步的結(jié)果顯示，對于腫瘤局限、分化良好、患者情況良好，同時具備相當(dāng)?shù)氖中g(shù)經(jīng)驗，超低位直腸癌的保肛手術(shù)是可行的。然而，超低位直腸癌保肛手術(shù)的遠期療效還有待于長期的隨訪和進一步的研究。

[1] Rengan R, Paty P, Wong WD, et al. Distal cT2N0 rectal cancer: is there an alternative to abdominoperineal resection[J].J Clin Oncol,2005,23(22): 4905-4912.

[2] Heald R J, Chir M, Karanjia N S. Result of radical surgery forrectal cancer[J]. World J Surg,1992,16:848-857.

[3] 王強,王元和.肛腸外科學(xué)——理論與實踐[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,1998:73.

[4] 汪建平.直腸癌的保功能手術(shù)[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2005,12(1):1.