楊悅婭 周 晴 徐燎宇 余恒先 鄭宜南 邵明珅

(上海市中醫(yī)文獻館,上海市瑞金二路 156號,200020)

“張云鵬臨床經驗、學術思想傳承研究”是國家十一五科技支撐項目課題之一。根據國家中醫(yī)藥管理局“關于十一五國家科技支撐項目立項計劃和要求,我們系統整理總結了張云鵬的臨證經驗、思辨特點并加以提煉?，F介紹如下。

1 崇尚仲景學說 領悟辨治精髓

張云鵬教授從事中醫(yī)臨床和研究近半個世紀,逐步形成以仲景學說為經,諸家論述為緯,兼收并蓄,融合匯通,堅持發(fā)展,重在實效的學術思想。先生精通傷寒,崇尚仲景學說。

1.1 整體觀念是《傷寒論》的基本精神 《傷寒論》六經分證,是在《內經》陰陽學說的基礎上發(fā)展起來的,在具體內容上,涉及到經絡、氣化、部位、臟腑等理論。《傷寒論》六經,是正邪 、病性、病勢、病機、病位等的總和,是從具體病象中歸納概括出來的綜合性證候類型,是從整體出發(fā)的比較全面的辨證論治的學說。仲景在整體觀念指導下,重視病者的體質,如酒客、喘家等,及其疾病的復雜變化,若屬壞病均有啟發(fā)性的提示。

1.2 辨證準確是《傷寒論》的精髓所在 《傷寒論》在各篇論證中,為了明辨疑似,鑒別清晰,從主客關系論辨證,條文之間,有主有客,主客的關系,也就是辨證的關系。太陽病篇,既有白虎湯,又有四逆湯,陽明病篇有四逆湯,少陰病篇有四逆散,都是為了辨證。當然,證候分析,是一個很重要的辨證?！秱摗妨浄肿C的核心是對證候的辨別,如分寒熱、察汗出、審口味、辨下利、析厥證。

《傷寒論》的論脈法,主要精神是“憑證辨脈”“以脈合證”。先生簡言有以下數端:1)憑證辨脈。論中大多數是先詳言癥狀,然后再談脈法,再次講到方藥。2)從證舍脈。凡疾病輕淺的,大多數脈證相合,疾病深重的,往往脈證不符,治療則衡量機宜,以癥狀為主體。3)從脈舍證。病機以整體為主,脈象的變化是正氣盛衰、心臟強弱的標志之一,所以有從脈舍證的情況。4)憑脈審機。脈象是審辨疾病的陰陽、表里、虛實、寒熱的一種診斷方法,它闡明病機,提示預后。

1.3 論治嚴密是《傷寒論》的關鍵之道 《傷寒論》從整體出發(fā),既原則又靈活,既果斷又謹慎,方藥組成嚴格周密,先生概括為以下幾點:1)治病必求其本。2)總的因勢利導。3)治有先后緩急:里實有表,先表后里;表證為急,先表后里;里虛有表,先里后表;里虛為急,先里后表;表里同病,表里同治;表里錯雜,審證處治。4)果斷與謹慎相結合:仲景在立方用藥上,既膽大又心細,既果斷又謹慎,能巧妙地把兩者結合起來,這是他在治療學上的又一特色。5)組方嚴格而周密:《傷寒論》收載方劑只有 113方(內缺禹余糧方),應用藥物,僅有 82種,但組方嚴格而周密,配伍有一定的法度,加一味藥,減一味藥,都有明確的指征,井然有序,為后世方劑學的發(fā)展,奠定了良好的基礎。

1.4 六經提綱是《傷寒論》的辨證要領 《傷寒論》是以六經辨證為核心,各經均有提綱挈領的條文,作為辨證論治的要領,在六經分證中具有指導的意義。正如徐靈胎所說:“仲景六經各有提綱一條,猶大將建旗鼓,使人知所向,故必擇本經至當之脈證標之,學者須從其提綱以審病之所在?！币虼?有必要逐條深入進行研究。

1.5 合病并病是《傷寒論》的常中之變 《傷寒論》的六經分證,每經都有它的主證主脈,井然不亂。但是病情變化,有時也不會這樣機械固定,相反,往往出現錯綜復雜的證情,不能單純地用六經來歸納、表述。仲景在六經辨證外,復提出合病、并病之病,是有其重大意義的。合病、并病與六經主證的關系,先生認為可以把六經主證視為綱、為經、為常,合病、并病是目、是絡、是變。六經主證與合病、并病,經緯綱絡,縱橫交錯,知常達變,揭示了疾病本來的復雜面目,給《傷寒論》辨證施治提供了依據。

1.6 湯證對比是《傷寒論》的臨床鑒別?！秱摗穼⒈孀C論治法則融于理法方藥中,組方嚴格而周密,用藥精煉而靈活,被后世醫(yī)家視為處方的規(guī)范,稱為“經方之祖”。先生用經方,活潑而非生搬硬套,可謂深得立方之義,方論之理,變而為用。如善用小柴胡湯,并不局限于《傷寒論》列舉小柴胡諸癥,而是根據其病理機制抓住病在少陽之契,凡有少陽經之病證,辨證切實,均可用之。有一患者,耳鳴如蟬,低熱有時,眾醫(yī)皆從腎陰不足而補其真陰之水,然終不解其苦。求診于先生,師用小柴胡加減,7劑而效。小柴胡證條中雖未列耳鳴一癥,但在 265條中言“少陽中風,兩耳無所聞,”可見耳為肝膽經所過之處,少陽癥可有兩耳無所聞,則耳鳴也當推之應為或有之癥。加之患者潮熱陣作,自覺定時發(fā)熱,心煩,也符合往來寒熱,心煩之少陽柴胡湯主癥。故用是方則有是效,是理所之應也?！闭媸穷I師一席話,勝讀 3年書。

2 重視系統觀念 主張多元辨證

張云鵬教授非常重視系統科學的發(fā)展及其與中醫(yī)學理論的相關性。認為:系統科學中占有重要地位的“整體性”“巨系統”“母系統”“子系統”“多層次觀念”“加和性與非加和性”“綜合性原則”等,在中醫(yī)學的“整體觀念”“天人相應”“三因論”“臟象論”“元氣學說”“辨證論治”等中,幾乎都可以找到某種原始思想。中醫(yī)把人、病、證,視為一個整體,把人體與環(huán)境視為一個整體,把疾病看作病因作用于人體的整體反應。這些都包含了系統論的等級秩序原則。

先生從系統觀念出發(fā)主張多元辨證,提出從多層次、多側面、多因素、多變量、多方位考慮疾病的始因與變化,運用系統觀念的“關系”,辨人、辨時、辨地、辨病位、辨病因、辨病態(tài)、辨病機等。對疾病的認識不但要看到現在癥狀,還要了解過去癥狀,同時要預測未來的癥狀。醫(yī)者,必須整體出發(fā),全面審察,統籌考慮,優(yōu)化選擇,不能執(zhí)一而論,失之偏頗。在多項式的辨證過程中,必然運用綜合調節(jié)原則。疾病是復雜多變的,證候的顯現有真象也有假象,故有“舍脈從證”和“舍證從脈”的理論。還有,在治癥、治病、治人上,何者為先,何者為急,都必須在系統整體觀念上,采用綜合的原則去認識疾病、分析疾病、處理疾病。

先生曾治風濕性心臟病伴心腎衰竭,見全身浮腫,心悸氣促,腹脹難忍,不能平臥,小便五日不利,舌質暗紅,苔少,脈沉細而散。中醫(yī)辨證心腎陽虛,水濕泛濫,氣機升降失常,脈絡瘀阻,陽氣欲絕。屬絕病類的心絕、腎絕。急予扶正與祛邪相兼,理氣與化瘀并舉,藥用附子、肉桂、葶藶子、黑丑、白丑、茯苓、木香、丹參等藥綜合調節(jié),挽生命于頃刻。藥后患者解出小便 200～300mL,效不更法,后水腫退,脫離危險出院。

總之先生對疑難雜病尤宗綜合調節(jié),從本施治的方法。

3 闡發(fā)毒邪之源,倡立解毒為先

先生在逾半個世紀的臨床實踐中,建立了“毒損肝絡”之說,倡導“解毒為先”的治療大法。主張:去邪為先,開拓邪路,給邪毒氣以出路。金?張子和有:“先論攻其邪,邪去而正氣自復也”。先生對此發(fā)揮有加,認為不論是侵入機體的濕毒、熱毒、疫毒、酒毒、藥毒,還是由內而生的痰毒、瘀毒、穢毒、濁毒,都會影響臟腑經路機能失調,若時肝絡損傷尚輕,即“亢害承制”在發(fā)揮著調節(jié),隨著濕毒、熱毒、疫毒、酒毒、藥毒聚而不解,可進一步產生痰瘀穢濁等病理產物,此時若不及時解毒清源,邪氣存留體內,則會加重肝絡損傷。氣滯血瘀,瘀血內阻,壅遏絡道,毒瘀痰阻,肝絡癥積,病勢深重,久則難愈矣。故主張去邪清源為先,抓主要矛盾,整體辨證,先取主證,挫其病勢,斷邪之路,截斷扭轉。只有祛除邪毒,才能恢復臟腑功能。在辨證用藥上,無論新病實證或宿病新發(fā),只要辨證確切,則果斷重劑,祛邪為主。他常教導門人,病有新舊,證有主次,無論沉疴還是暴疾,只要辨得證諦即要果斷用藥,應重則重,直取主癥,主癥解決,病科轉大半矣。

對于去邪清源,張師善用攻下法,曾與理氣開結法合用治療腸梗阻;與化痰降脂法并用治療脂肪肝;與利濕逐水法合用治療肝硬化腹水等均有顯效。對于黃疸,也善與清熱利濕之法配合,以攻下通腑,利膽退黃。對于濕熱郁蒸、熱毒內盛之黃疸,有助于衰其邪盛之勢,清其濕熱之蘊結,疏通膽腑而退其黃疸。

4 先治其實后治其虛的理論與實踐

人體是一個有機整體,構成人體的各個組成部分,以各自不同的功能在生理上即相互依賴又相互制約,如一旦外感六淫之邪,上受時行疫癘,或內傷七情郁結或氣化功能障礙,產生痰、飲、水、濕、濁、瘀等病理產物(也可稱為內毒之邪),導致臟腑、三焦、氣血、經絡功能失調,則疾病應變而生。取決于疾病是逐漸向愈,還是日趨嚴重,其中的關鍵所在,是人體的邪正態(tài)勢。醫(yī)者要能洞察這種態(tài)勢的變化,正確掌握驅邪與扶正的關系。先生正是善于從眾多的癥狀中抓住要領,分清邪正盛衰,主次關系,矛盾的主要方面,正確觀察疾病邪正的走勢,不失時機地運用有效的攻與補,治愈了很多疑難雜癥。

先生對攻下驅邪法臨床應用頗有經驗,歸納有清熱攻下法、開竅攻下法、理氣攻下法、活血攻下法、涼血攻下法、化痰攻下法、逐水攻下法、解毒攻下法、瀉肺攻下法、利膽攻下法、溫陽攻下法等十一法。大凡溫病、溫疫多為時行疫毒、溫熱、濕濁,或痰瘀互阻,或臟腑壅塞,先期亟予驅邪,遵循吳又可“急癥急攻”的主張,大膽地采取“數日之法,一日行之”的緊急措施。“驅邪為先”“先治其實”,并不意味著不要扶正。如治一位肺炎患者,先予麻杏石甘湯治療,患者服藥后癥狀有好轉,但發(fā)現患者面色蒼白,汗出較多,脈細無力,表現為陽氣不足。先生認為:此患者有邪實的一面,但不能忽視陽氣虛的另一面。故采用麻杏石甘湯中加入附子治療,果然藥到病除。

5 研析疫病共性 提出證治通則

先生學宗仲景,旁及諸家,既悟經方之旨,也集時方之長。對漢唐以后的各家學說,善于吸收,研究各家學說不先存成見,而是獨立思考,臨床驗證,為我所用。先生治咳喘,寒者從《傷寒論》選用小青龍湯,熱者從《景岳全書》選用桑白皮湯,不囿一家之見。

先生也熟悉葉天士的溫病學說,在臨床實踐中不斷推敲總結,如治療昏迷、譫語患者,既遵《傷寒論》陽明腑實癥以攻下通腑,又從溫病逆?zhèn)餍陌碚?配以芳香開竅之藥;又如治邪熱壅肺,既用麻杏石甘湯清泄肺熱,也加用金銀花、連翹清熱解毒。從而提出“傷寒溫病統一溶化論”,創(chuàng)熱病分期分類的辨證綱要。

2003年傳染性非典型肺炎席卷大江南北之際,先生被邀參加并成為“上海市防治傳染性非典型肺炎中醫(yī)專家咨詢組”和“上海市防治傳染性非典型肺炎中醫(yī)藥科研協作組”專家成員,親臨一線,給患者辨證處方。2005年東南亞個別國家出現禽流感,上海鄰近省又發(fā)現流行性腦脊髓膜炎等。先生反復思考“傳染性非典型肺炎”“禽流感”“流行性感冒”“流行性乙型腦炎”“流行性腦脊髓膜炎”等,從現代醫(yī)學病原學的角度,其各有不同,但從中醫(yī)角度,則統稱為“疫病”。因此可從證候學研究出發(fā),探討疾病的屬性、病位、傳變,進行辨證論治。這些疫病的發(fā)生發(fā)展,先生遵循“天人合一,整體觀念,審證求因,辨證論治”的精神,應用六經辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證的方法,明確疫病、癘氣所包括的熱、毒、濕的共性,依據疫病的傳變規(guī)律及預后,提出“中醫(yī)疫病證治通則”,這是先生從事熱病研究的延續(xù)。

如今先生雖已年近八旬,但從不滿足已學,而是不斷學習一切時代新知,為臨床所用。一切從患者利益出發(fā),不存門戶之見。主張中西醫(yī)應該互相學習,取長補短,共同提高。