賀愛燕 胡思源 劉 虹 魏劍平 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(天津 300193)

陳寶義教授自 1974年開始從事小兒病毒性心肌炎的研究,積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。筆者茲將其運(yùn)用中醫(yī)藥治療小兒病毒性心肌炎的理論認(rèn)識(shí)和辨治經(jīng)驗(yàn)介紹如下,供同道借鑒。

1 心肌炎隸屬中醫(yī)外感熱病范疇 病毒性心肌炎屬于中醫(yī)外感熱病范疇。其病名雖然不見于祖國(guó)醫(yī)學(xué),但是它作為一個(gè)危害人類健康的疾病,在人們尚未認(rèn)識(shí)它以前實(shí)際上早已存在了。通過檢索中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn),不難發(fā)現(xiàn)一些與“心肌炎”頗相類似的記載。譬如,中醫(yī)學(xué)里所稱的“胸痹”、“心悸”、“怔忡”、“虛勞”,都可能包含了心肌炎在內(nèi)?！秲?nèi)經(jīng)》中記載的“復(fù)感于邪,內(nèi)舍于心”,“邪在于心則病心痛......時(shí)眩仆”,指明了外感病可以繼發(fā)心臟疾患,并描述了心痛、眩暈、昏厥等臨床表現(xiàn)。

多數(shù)病毒性心肌炎發(fā)病前均有感染史,其病既可以發(fā)生在感染的急性期,也可以發(fā)生在感染的恢復(fù)期。中醫(yī)學(xué)專門討論外感熱病的《傷寒論》和《溫病條辨》等代表著作中也不難窺見一斑,其中不僅對(duì)有關(guān)病狀描述得頗為詳盡,而且書中記載的一些治療原則和方藥,時(shí)至今日仍然在心肌炎的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用。

《傷寒論》中,由于失治或誤治導(dǎo)致的氣虛津傷、內(nèi)外俱虛、陰陽(yáng)俱虛的例證是很多的。其主要臨床表現(xiàn)如虛羸少氣,胸滿而痛,心動(dòng)悸欲得按,頭眩煩躁,汗多惡寒,手足發(fā)涼,倦怠嗜臥,脈微細(xì)、遲、澀、結(jié)代等,都與心肌炎的主要表現(xiàn)相似。針對(duì)脈結(jié)代所反映的嚴(yán)重心律失常,提出“得此脈者,必難治”的預(yù)后判斷?！秱摗吩谥委熒纤岢囊鏆馍颉⒄{(diào)和營(yíng)衛(wèi)、溫陽(yáng)復(fù)脈、陰陽(yáng)兼顧等基本法則,和它所創(chuàng)立的桂枝新加湯、小建中湯、桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、苓桂術(shù)甘湯、炙甘草湯、麻黃附子細(xì)辛湯、當(dāng)歸四逆湯、竹葉石膏湯等眾多名方,迄今不僅在臨床廣泛應(yīng)用,而且在保護(hù)心肌損傷、改善心功能及抗心律失常等方面的藥理作用也不斷為臨床和實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。

臨床所見的病毒感染性疾病,大多屬于“溫病”或“瘟疫”的范疇。溫?zé)嵋叨局皹O易化熱化火,因之也決定了易傷氣津、易損陰液、易于傷心的致病特點(diǎn)。歸納其在疾病不同階段的眾多臨床表現(xiàn),與西醫(yī)學(xué)之心肌炎更是多有類似,如精神困倦,低熱不退或小有勞身即熱,食不甘,心煩不寐,心中震震,心中大動(dòng),甚則心中痛,肢厥,手足逆冷,汗大出,微喘或喘喝時(shí)時(shí)欲脫,舌紅絳少苔或舌淡,脈氣虛弱、散大、芤、虛大而芤、沉弱無(wú)力、細(xì)促、弦細(xì)芤遲、結(jié)代或脈來(lái)兩至等,這些臨床表現(xiàn)以及對(duì)脈象的細(xì)微觀察,無(wú)疑反映了心肌損傷、心功代償不全和嚴(yán)重心律失常等心肌炎的主要指征。溫病學(xué)在治療上針對(duì)溫邪外感、毒熱傷心和易損陰液的病理特點(diǎn),力倡辛涼疏解、清熱保津、益氣養(yǎng)陰、護(hù)陰和陽(yáng)為主。其代表方劑如加味銀翹散、白虎加人參湯、生脈散、增液湯、復(fù)脈湯、救逆湯、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠等,也是目前治療心肌炎的常用方劑。這些見之于中醫(yī)學(xué)的理論認(rèn)識(shí)和歷代醫(yī)家積累的臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)我們現(xiàn)在開拓和研究病毒性心肌炎的治療途徑,仍然不乏有益的指導(dǎo)和啟迪。

2 心肌炎病因病理的基本特點(diǎn) 應(yīng)用中醫(yī)藥辨證治療病毒性心肌炎是目前臨床治療的主流,必須從中醫(yī)理論體系正確認(rèn)識(shí)其病因病理特點(diǎn),明了其臨床治療的立法依據(jù),使得臨床治療時(shí)遣方用藥合理有據(jù),力求減少盲目性,提高臨床療效和科研水平。

病毒性心肌炎的病因病理特點(diǎn)有三:溫?zé)嵋叨靖腥臼侵虏≈颉Ｖ嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為病毒性心肌炎起始應(yīng)屬于溫病范疇,其發(fā)病是由于溫?zé)嵋叨局皟?nèi)侵,毒熱傷心所致。盡管感染疫毒之初可因季節(jié)、環(huán)境、患者體質(zhì)的不同而可能出現(xiàn)偏熱或偏濕的差異,但是疫毒內(nèi)侵易于化熱化火的特征則始終如一。由于心肌炎的病程通常較長(zhǎng),可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年,其間發(fā)生的反復(fù)感染以至邪戀正虛,更是導(dǎo)致心肌炎遷延不愈的重要因素。

2.1 氣陰損傷是貫穿始終的病理特點(diǎn) “熱傷氣”、“熱傷陰”,是溫?zé)嵝约膊〉幕咎卣?。所謂“壯火食氣”,“壯火之氣衰”,在心肌炎的全過程由于邪熱銷爍氣津,耗傷陰液,心肺之氣陰損傷,以至血運(yùn)無(wú)力,變生諸證。臨床上半數(shù)以上的心肌炎患兒來(lái)診時(shí)感染期已過,部分患兒可有毒熱留戀未盡,仍然以氣陰損傷為主,臨床見證雖然或有不同,但在治療上均須顧及已傷之氣陰,這也是溫病學(xué)在治則上的不易之法。

2.2 心脈瘀阻是其病理變化的基本轉(zhuǎn)歸 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“心主血脈”,通過心臟的收縮調(diào)控從而推動(dòng)血流營(yíng)周全身。這個(gè)收縮調(diào)控功能就是心功能?！靶闹餮}”是依靠“氣帥血行”來(lái)實(shí)現(xiàn)的,具體地說是以心氣為主,肺氣為輔(肺朝百脈)共同完成的。所以中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“宗氣”積于胸中而行血脈,宗氣的任何變動(dòng)都可能導(dǎo)致心主血脈的泵血功能下降?！秲?nèi)經(jīng)》曾有“宗氣不行,血為之”“虛里大動(dòng),宗氣泄也”的論述?！白跉狻本褪切墓δ艿木唧w體現(xiàn)。在心肌炎的全過程中,無(wú)論是熱毒傷及心之氣、血、陰、陽(yáng),最終的影響都會(huì)表現(xiàn)為宗氣不足,血運(yùn)無(wú)力,心脈瘀阻。從而出現(xiàn)胸悶憋氣,心區(qū)刺痛,心中動(dòng)悸不寧,脈結(jié)代和心臟擴(kuò)大等血瘀心脈的表現(xiàn)。

3 心肌炎常用治療方法 氣陰損傷、心脈瘀阻基本上反映了心肌炎病理改變的主要特點(diǎn) 氣陰損傷是本,心脈瘀阻為標(biāo),“本虛標(biāo)實(shí)”概括了心肌炎的基本特征,也是臨床應(yīng)用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的立法依據(jù)。心肌炎的常用治法及臨床應(yīng)用心肌炎因病程不同而區(qū)分為急性、遷延性、慢性心肌炎,因病情不同而區(qū)分為輕型和重型心肌炎,因階段不同而區(qū)分為急性期、恢復(fù)期和后遺癥,其癥狀表現(xiàn)和體征差異更是各具特點(diǎn)(心肌酶異常、心肌損傷、多種形式的心律失常、心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心包炎、心源性休克)。這些特點(diǎn)決定了心肌炎臨床治療立法選方的多樣性和復(fù)雜性。但臨床上我們經(jīng)常見到的心肌炎仍然以急性、遷延性、恢復(fù)期及后遺癥居多,而且輕型多于重型。因此,在治療上我們要善于執(zhí)簡(jiǎn)馭繁、知常達(dá)變,從而收到事半功倍之效。疫毒傷心、氣陰虛損和心脈瘀阻既是心肌炎病因病理的基本特點(diǎn),也是整個(gè)病程中出現(xiàn)幾率最高的常見的三個(gè)證型。因此,清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀是臨床治療最基本的三個(gè)常用治療方法。

3.1 清熱解毒法 適用于疫毒留戀不解,內(nèi)侵傷心的急性期,或因反復(fù)感染導(dǎo)致病情遷延者。臨床常見低熱不退或反復(fù)發(fā)熱,常伴有咽痛、咳嗽、皮疹、肌痛、乏力、氣短、心悸,舌紅苔薄黃,脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)無(wú)力。檢查可見心音低鈍,安靜時(shí)心率快,心電圖可見竇性心動(dòng)過速、ST-T改變、早搏頻發(fā)、Ⅰ°或Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯,心肌酶異常。病程多在1個(gè)月以內(nèi),一般不超過3個(gè)月。若病情遷延而伴有反復(fù)感染者可超過3個(gè)月。該法的治療目的在于肅清余邪或控制反復(fù)感染,以期減輕對(duì)心肌的損害。在遣方用藥時(shí)要適當(dāng)配伍養(yǎng)陰益氣和涼血化瘀之品。陳氏經(jīng)驗(yàn)方清心解毒湯(銀花、連翹、野菊花、大青葉、梔子、生地、玄參、赤芍、黃連、黃芪、甘草)為其代表方劑。

3.2 益氣養(yǎng)陰法 適用于以心氣心陰虛損為主要表現(xiàn)的心肌炎急性期或恢復(fù)期。臨床常見面色蒼白,倦怠乏力,胸悶氣短,心悸多汗,食欲不振,或有煩躁,舌紅少苔,脈虛數(shù)或結(jié)代。檢查可見心音低鈍,心動(dòng)過速,心電圖以各種心動(dòng)過速、頻發(fā)早搏或聯(lián)律、ST-T改變?yōu)橹?或有房室傳導(dǎo)阻滯。病程多數(shù)在3至6月之間,部分病兒由于病情遷延其病程可在6個(gè)月以上。治療上,自當(dāng)重在補(bǔ)益心氣、養(yǎng)陰復(fù)脈。此時(shí)由于“宗氣不行,血為之澀”心搏無(wú)力,血運(yùn)滯澀,亟須配伍活血化瘀之品以達(dá)到強(qiáng)心復(fù)脈的目的。臨床常用方藥為陳氏經(jīng)驗(yàn)方養(yǎng)心復(fù)脈飲(黃芪、沙參、麥冬、五味子、玉竹、黃連、丹參、赤芍、桂枝、炙甘草)和院制劑心復(fù)康合劑(炙甘草、玉竹、五味子、山楂、大青葉、丹參、降香)。

3.3 化瘀通脈法 適用于以心脈瘀阻、陰血虧虛為主要病機(jī)的心肌炎各期和后遺癥。臨床常見面色蒼白或黯滯,口周青黯,胸悶憋氣,心前區(qū)不適或疼痛,心悸乏力,舌紫黯或有瘀斑,脈弦細(xì)或結(jié)代。檢查可見心音低鈍,心律不齊,心界擴(kuò)大,心電圖以 ST-T改變、頻發(fā)早搏或聯(lián)律、重度房室傳導(dǎo)阻滯及或竇房阻滯,X線示心影擴(kuò)大,超聲心動(dòng)圖可見心腔擴(kuò)大。病程多數(shù)在6個(gè)月以上,常為遷延型心肌炎,或?yàn)槁噪A段,或?yàn)楹筮z癥,有明顯心臟擴(kuò)大或心律失常者病情多數(shù)較重。活血化瘀對(duì)于改善心肌供血,提高心臟泵血功能,使擴(kuò)大的心臟回縮,都有較好的療效。對(duì)于重度心律失常,化瘀通脈法也顯示了一定的治療作用。臨床常用陳氏經(jīng)驗(yàn)方通脈逐瘀湯(黃芪、丹參、赤芍、當(dāng)歸、桂枝、生地、枳殼、柴胡、栝樓、降香、甘草)和院制劑通脈合劑(姜黃、三七、當(dāng)歸、赤芍、山楂、降香)。

4 心肌炎常見變證的治療原則及方藥應(yīng)用 心肌炎的臨床表現(xiàn)輕重懸殊,個(gè)體差異明顯,導(dǎo)致臨床證候變化多端。在正確把握清熱解毒、益氣養(yǎng)陰和化瘀通脈三個(gè)基本治則的基礎(chǔ)上,還要依據(jù)變證的不同特點(diǎn),立法選方,隨證治療。

4.1 理氣化痰、寬胸宣痹 部分心肌炎患兒常有比較明顯的“喘大氣”癥狀,或面色黃白,或胸悶氣短,或胸部刺痛,舌黯苔膩,脈見弦滑,多由于心脈阻滯,肺氣不宣,宗氣運(yùn)行不利,氣郁生痰,內(nèi)阻心肺,致成痰氣互結(jié)胸痹不宣。臨床常用陳氏經(jīng)驗(yàn)方舒心通脈飲(蘇葉、厚樸、栝樓、半夏、茯苓、陳皮、降香、丹參、川芎、甘草)治療,亦可依照半夏厚樸湯、瓜蔞薤白半夏湯化裁。臨床之際可適當(dāng)配伍柴胡、砂仁、薤白、沉香等理氣之品,胸痛明顯或脈律慢而不整可配伍桂枝、太子參溫陽(yáng)益氣復(fù)脈。

4.2 益氣復(fù)脈、育陰潛陽(yáng) 安靜下心率加快是心肌炎常見而重要的體征,因此快速性心律失常在心肌炎的臨床上多所易見。可表現(xiàn)為室性早搏頻發(fā)或聯(lián)律,竇性心動(dòng)過速,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,房性早搏頻發(fā)、心房撲動(dòng)或紊亂性房性心動(dòng)過速等,其主要原因多由于心之氣陰損傷、心火亢動(dòng)所致。臨床常用陳氏經(jīng)驗(yàn)方益氣生脈飲(太子參、麥冬、五味子、生地、白芍、桂枝、丹參、黃連、炙鱉甲、甘草)或加味復(fù)脈湯(炙鱉甲、生牡蠣、紫石英、生地、玄參、麥冬、丹參、白芍、桂枝、苦參、甘草)。臨床應(yīng)用要注意協(xié)調(diào)心陽(yáng)與心陰、心陽(yáng)與腎陰之間的平衡,所謂“心火之下,腎水承之,亢則害,承制”,腎陰虧損是導(dǎo)致心陽(yáng)亢動(dòng)失其制約從而引發(fā)心律失常的重要病理基礎(chǔ)。相關(guān)臟器彼此影響,相互關(guān)系失其和諧,常常是重癥階段導(dǎo)致病情復(fù)雜,纏綿難愈的重要原因。

4.3 益氣養(yǎng)血、溫陽(yáng)復(fù)脈 病程遷延或病情急重,心氣暴損或心血久耗,以致心陽(yáng)不振,心脈瘀阻,每易出現(xiàn)慢律性心律失常。臨床之際多表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、竇性停搏、重度房室傳導(dǎo)阻滯,嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為心力衰竭或心源性休克,頻現(xiàn)心陽(yáng)暴脫的危急重證。臨床常用加味歸脾湯(炙黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)、丹參、當(dāng)歸、川芎、降香、桂枝、淫羊藿、甘草)或陳氏經(jīng)驗(yàn)方溫陽(yáng)復(fù)脈飲(炙黃芪、太子參、丹參、生地、白芍、桂枝、淫羊藿、細(xì)辛、制附子、麻黃、甘草 ),病勢(shì)急者,還可用參附龍牡救逆湯(西洋參、麥冬、五味子、山萸肉、白芍、制附子、丹參、生龍牡、甘草)中西醫(yī)結(jié)合救治。溫陽(yáng)復(fù)脈法辨證要點(diǎn)在于心陽(yáng)衰弱,脈律緩慢遲澀,部分病兒常需較長(zhǎng)時(shí)間的治療調(diào)整方能獲效。因此,處方用藥時(shí)要協(xié)調(diào)好陰陽(yáng)之間的關(guān)系,加麥冬、玉竹、山萸肉、枸杞等品,意在“補(bǔ)陰以配陽(yáng)”,亦可免其化燥。