王春蘭，張新建，盛 莉

肝移植已成為目前治療終末期肝病唯一有效的方法。豬的肝臟解剖結構及生理代謝方面接近于人類，是理想的肝移植基礎研究模型[1]。中國小型版納成年豬，遺傳穩(wěn)定性高，但該豬體積小，手術耐受性差，其原位肝移植不但對外科技術要求高，而且圍手術期護理也是保證肝移植成功的重要因素之一。筆者所在醫(yī)院2004-06～2006-02共進行豬原位肝移植手術18次，成功建立了小型豬肝移植模型，同時進行了正確、精細的圍術期護理，現(xiàn)報告如下。

1 動物模型的建立

1.1 實驗動物與分組 健康中國小型版納豬（中國重慶）36頭，5～6月齡，體質量10～15 kg，雌雄不拘，將豬隨機分為供體組和受體組，每組18頭，共行原位肝移植手術18頭次。

1.2 動物麻醉與手術 供體豬肌肉注射速眠新3 ml、阿托品0.5 mg、氯胺酮100 mg，麻醉成功后，腹部正中切口進腹，肝素化后顯露腹主動脈，穿刺取血備受體用。切開腹主動脈置入動脈冷灌管，經(jīng)腸系膜上靜脈插門靜脈灌注管，快速注入4℃乳酸林格液，且肝周置冰屑輔助降溫至肝臟均勻灰白色，切取供肝，迅速置于4℃帶冰生理鹽水中。

受體豬在前述的麻醉狀態(tài)下經(jīng)口明視氣管插管，銜接麻醉機輔助呼吸設定呼吸頻率20～25次/min，潮氣量10～15 ml/kg，妥善固定后靜脈注射維庫溴胺4 mg呼吸機行IPPV通氣。麻醉維持采用地西泮、氯胺酮、維庫溴胺間斷注射。右側頸內(nèi)靜脈行深靜脈導管置入監(jiān)測中心靜脈壓，右側頸內(nèi)動脈置管監(jiān)測MAP，多功能監(jiān)護儀監(jiān)測相關生命體征。采用雙肋緣下“人”字形切口進腹，于膽總管起始部切斷結扎膽總管，依次游離顯露肝總動脈主干、門靜脈、肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈。阻斷門靜脈及肝下下腔靜脈，進入無肝期，然后阻斷肝上下腔靜脈，切除受體肝臟。依次吻合肝上下腔靜脈，門靜脈后結束無肝期。吻合肝下下腔靜脈、肝動脈。膽總管采用套管法，腹部低位放置紗布“煙卷”引流。

2 結 果

18次豬原位肝移植手術無術中死亡，術后當天死亡1頭，死亡原因為急性肺水腫，術后第2天死亡1例，死亡原因為膽總管吻合口膽瘺，術后7 d存活率88.9%。受體均于術后當天麻醉清醒，術后3～5 h左右開始自行排出小便，術后第3天左右開始正常進食。

3 護 理

3.1 術前準備和護理 供體、受體豬術前均禁食24 h，禁水12 h。供體豬備皮主要是雙耳及整個腹部，開放耳緣靜脈以備加深麻醉時靜脈給藥。受體豬備皮范圍較廣，主要是雙耳、頸下部、四蹄內(nèi)側和整個腹部。耳緣靜脈開放固定好后小流量持續(xù)靜脈滴注林格液以備術中給藥；頸下部用來開放頸內(nèi)動脈并連接三通，便于監(jiān)測平均動脈壓及血氣分析，開放頸內(nèi)靜脈并連接三通，便于監(jiān)測中心靜脈壓及快速補液；四蹄內(nèi)側備皮便于粘貼心電監(jiān)護電極片，脈搏氧合探頭夾在被拉出的舌頭上；整個腹部備皮便于手術消毒及操作。用脫毛劑去毛后的區(qū)域應立刻用清水清洗，以免皮膚堿燒傷導致感染。全術程應用電熱毯保溫。

3.2 術中護理 供體豬術中應保持一定的麻醉深度，麻醉過淺出現(xiàn)供體豬的清醒而影響手術操作，麻醉過深導致呼吸、循環(huán)抑制出現(xiàn)供體豬死亡。護理主要任務是觀察麻醉深度防止供體豬術中意外的發(fā)生。

受體豬依據(jù)手術階段分期而護理方法各有不同。無肝前期適當加快輸液速度，使CVP提高至正常上限水平5～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），一般需補充乳酸林格液200～300 ml。無肝期嚴密監(jiān)測門、腔靜脈阻斷后血流動力學變化，預防回心血量驟降所致的急劇低血壓、心律失常及心跳驟停。依靠血管活性藥物（持續(xù)由耳緣靜脈滴注重酒石碳酸間羥胺95 mg＋腎上腺素2 mg共200 ml的混合液），配合適量供體豬血液由頸內(nèi)靜脈輸入，將動脈收縮壓維持在45～50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上。新肝植入血流一開放即輸入5%碳酸氫鈉4～7 ml/kg糾正酸中毒，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10 ml對抗高鉀，輸注新鮮全血補充失血，擴容，改善凝血功能，繼續(xù)靜脈滴注上述血管活性藥物，維持平均血壓70～90 mmHg。受體豬術中手術操作對循環(huán)影響較大，血流動力學變化劇烈[2,3]，因此術中護理要保證手術期間靜脈通道是否暢通也是非常重要的，它是補液、補血、搶救是否成功的關鍵因素之一。

3.3 術后護理 供體豬術后給予超劑量麻醉藥后死亡不需要護理。受體豬術后俯臥位持續(xù)監(jiān)測心率、動脈血壓及中心靜脈壓，呼吸恢復潮氣量達到約100 ml即可拔除氣管插管，血壓穩(wěn)定后拔除動脈測壓裝置，保留靜脈通道輸液80～100 ml/kg·d，應用抗生素預防感染，開始進食，停止輸液，拔除靜外靜脈導管。室溫應保持在24～26℃。

4 體 會

4.1 完善的術前準備可為手術、術中監(jiān)測和治療創(chuàng)造良好的條件 術前準備可為手術、術中監(jiān)測創(chuàng)造良好的條件，每一個細節(jié)均會影響手術進程甚至影響豬原位肝移植豬的存活。耳緣靜脈術中給藥，頸下頸內(nèi)動脈監(jiān)測平均動脈壓及血氣，頸內(nèi)靜脈監(jiān)測中心靜脈壓及快速補液，這些措施均可有效的為手術監(jiān)測和治療提供保障。心電監(jiān)護，脈搏氧合監(jiān)測部位有其特殊性，護理上要熟知并能隨時處理小的故障。去毛后的區(qū)域應立刻用清水清洗，不然可導致嚴重的堿燒傷導致感染甚至影響動物生存。

4.2 術中護理的主要任務是保證液體治療順利進行 受體豬術中手術操作對循環(huán)影響較大，血流動力學變化劇烈，因此術中護理要保證手術期間靜脈通道是否暢通也是非常重要的，它是補液、補血、搶救是否成功的關鍵因素之一。不同的手術階段采取不同的護理措施，密切配合麻醉醫(yī)師調整補液速度。無肝期前、無肝期輸液量約800 ml，以全血及膠體為主，在此基礎上應用血管活性藥物。無肝期結束，繼續(xù)應用血管活性藥物，輸液速度可適當減慢。肝下下腔靜脈開放后，此時的容量負荷處于增高的水平，須嚴格控制輸液量，整個手術過程的總輸液量控制在1 500～2000 ml，可以在術中及術后維持穩(wěn)定的血液循環(huán)。本實驗中1頭豬因肺水腫死亡就是液體治療的不合理導致。

4.3 術后護理的關鍵是保證順利清醒和預防感染 受體豬術后俯臥位可保證移植物的正常解剖位置，當恢復潮氣量達到約100 ml即可拔除氣管插管。室溫應保持在24～26℃。局部每天定時消毒一次防止感染的發(fā)生。

4.4 圍術期采取保溫措施防止低體溫 中國小型豬原位肝移植手術時間長、臟器暴露時間長、術中大量輸液、靜脈轉流以及低溫保存的供肝等因素使豬的體溫下降明顯。低溫可能影響心肌收縮力、心律失常、血小板計數(shù)下降、出血時間延長、凝血障礙、藥物作用時間延長、蘇醒延遲等，因此肝移植的動物術中應加強保溫，防止低溫對機體的傷害。本實驗我們均采取了提高環(huán)境溫度、局部升溫等措施，盡最大可能減少低溫對受體豬的損害。術后的保溫措施同樣重要但往往被忽視，在動物完全蘇醒前室溫也應保持在24～26℃。

總之，圍術期不同階段采取不同的護理措施是保證中國小型豬原位肝移植成功的重要因素之一。

[1]魏 鴻.醫(yī)學實驗動物學.成都：四川科學技術出版社，1998.206-208.

[2]潘明新，李愛輝，高 毅，等.中國小型豬原位肝移植的實驗研究[J]. 南方醫(yī)科大學學報，2006，26(7)：1069-1070.

[3]鄭樹國，馮曉彬，董家鴻，等.非轉流小型豬原位肝移植模型的建立及評價[J].中國普外基礎與臨床雜志，2005，12(9)：451-454.