吳鳳英，李 誼，付留杰，吳文燦，涂云海

外傷性視神經(jīng)病變多伴有系統(tǒng)損傷或嚴(yán)重顱腦損傷，其中40%～72%的患者有意識(shí)喪失[1]。所以在搶救顱腦損傷的同時(shí)往往忽略視力的變化，以致于錯(cuò)過(guò)大好治療時(shí)機(jī)，嚴(yán)重者導(dǎo)致視力永久喪失。如果在護(hù)理、治療過(guò)程中注意觀察，就可避免之。自1994-07~2009-7筆者所在醫(yī)院共收治外傷性視神經(jīng)病變100例，現(xiàn)將護(hù)理情況總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全部為住院患者，均為單眼；男67例，女33例；年齡10~69歲。受傷原因：車禍傷51例，機(jī)械傷32例，拳擊傷17例。就診時(shí)間：受傷后6 h內(nèi)者5例；受傷后12 h內(nèi)者6例；受傷后24 h內(nèi)者15例；25~48 h者25例；49~72 h者25例；73~192 h者14例；>192 h以上者10例。眼部檢查：視力有LP（+）75例；LP（-）25例。眼瞼有不同程度水腫、皮下出血；部分伴有結(jié)膜下出血。角膜透明，前房深淺適中，Kp（-）、Tyn（-）。患側(cè)瞳孔均有不同程度擴(kuò)大，直接對(duì)光反射遲鈍或消失，間接對(duì)光反應(yīng)正常存在；對(duì)側(cè)瞳孔未見(jiàn)異常。雙眼底正常。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]①有明確的顱腦及眶部外傷史，傷后視力明顯減退；②傷眼瞳孔散大，直接對(duì)光反射消失或遲鈍，間接光反射正常；③眼底檢查正常；④MRI和CT可提示視神經(jīng)是否增粗及視神經(jīng)管有無(wú)骨折。

1.3 治療方法

1.3.1 非手術(shù)療法 確診后按以下原則進(jìn)行治療：消炎、脫水，給予糖皮質(zhì)激素15~20 mg，甘露醇250 ml靜脈滴注，1次/d，一般7 d為1個(gè)療程；擴(kuò)張血管復(fù)方血栓通、丹參等治療；補(bǔ)充能量ATP 20~40 mg，輔酶A 100~200 U；預(yù)防感染；營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)：腦活素20 ml靜脈滴注，1次/d，15 d為1個(gè)療程，VitB1、VitB12、肌苷、胞二磷膽堿等治療；中藥和針灸治療；物理治療等。

1.3.2 手術(shù)治療 患者在全麻下接受鼻內(nèi)窺鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)。經(jīng)篩竇徑路進(jìn)入蝶竇。清洗竇內(nèi)積血，使用0°內(nèi)窺鏡觀察蝶竇外側(cè)壁，認(rèn)清視神經(jīng)向蝶竇內(nèi)的壓跡，并尋找骨折部位，如為粉碎性骨折，則沿開(kāi)放的視神經(jīng)管隆突依次向內(nèi)取碎骨片，骨片清除后就可暴露視神經(jīng);如為線性骨折則用電鉆磨薄視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁，后用視神經(jīng)刮匙小心去除后部和視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁。視神經(jīng)鐮狀刀切開(kāi)暴露的視神經(jīng)鞘膜和/或前端的總鍵環(huán)以減壓。術(shù)后大劑量糖皮質(zhì)激素、抗生素、甘露醇脫水及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)治療視力達(dá)到≥0.1者為治愈，視力提高到HM/眼前~0.1者為好轉(zhuǎn)，視力不提高者為無(wú)效。

1.5 結(jié)果 經(jīng)過(guò)積極治療和悉心護(hù)理，隨訪3個(gè)月至3年后，100例患者共治愈71例，好轉(zhuǎn)19例，無(wú)效10例。七個(gè)不同時(shí)段就診的患者其治療結(jié)果如下：受傷后6 h內(nèi)者5例全部治愈；受傷后12 h內(nèi)者6例全部治愈；受傷后24 h內(nèi)者15例全部治愈；25~48 h者25例治愈20例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效2例；49~72 h者25例治愈16例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效3例；73~192 h者14例治愈3例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效6例；>192 h以上者10例治愈0例，好轉(zhuǎn)1例，無(wú)效4例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，進(jìn)行比較顯示，≤24 h內(nèi)就診者和>24 h就診者治愈率之間有非常顯著性差異 （P<0.05）；>24 h以后就診者治愈率之間無(wú)顯著性差異（P>0.05）。超過(guò)192 h者無(wú)論手術(shù)或非手術(shù)治療，其效果均不顯著。

2 護(hù) 理

2.1 一般護(hù)理 詳細(xì)了解患者病史，認(rèn)真檢查受傷部位，協(xié)助醫(yī)師處理傷口，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，監(jiān)測(cè)患者四大生命體征。清醒患者重點(diǎn)了解有無(wú)視力進(jìn)行性下降;昏迷患者重點(diǎn)觀察雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，有無(wú)單側(cè)瞳孔散大，有無(wú)直接和間接對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失現(xiàn)象。此類患者多有意識(shí)不清、煩躁不安，為保證安全，在病床一側(cè)設(shè)置護(hù)欄，防止墜床，避免摔傷。如有疼痛可以適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。保持病房安靜和空氣流通，多主動(dòng)巡視患者，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。盡量減少患者自己下床活動(dòng)，防止出現(xiàn)暈厥、摔倒。有創(chuàng)口的患者，要注意有無(wú)紅腫、感染跡象。

2.2 心理護(hù)理 因視力突然喪失或減弱，清醒患者會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁心理，情緒不穩(wěn)定等心理反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)該關(guān)心、尊重、體貼患者，給予心理安慰，幫助他們正視病情，克服身心痛苦。同時(shí)，做好健康教育指導(dǎo)，詳細(xì)講解藥物治療的不良反應(yīng)，解除患者的思想顧慮，讓患者能夠積極配合治療。

2.3 藥物應(yīng)用與護(hù)理 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前詳細(xì)了解患者的全身情況，有無(wú)糖尿病、胃潰瘍等用藥禁忌證。在用藥期間，由于激素會(huì)引起體內(nèi)鈉水潴留、電解質(zhì)紊亂等，因此要低鹽飲食，監(jiān)測(cè)體溫、血壓，必要時(shí)查電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。注意患者有無(wú)胃腸道反應(yīng)，如反酸、噯氣、胃痛以及大便是否帶血等。為減少激素引起的胃腸道不良反應(yīng)，可以請(qǐng)醫(yī)師給予胃黏膜保護(hù)劑、H1受體拮抗劑等，要給予清淡、易消化、有營(yíng)養(yǎng)的飲食。大劑量激素應(yīng)用可能引起患者精神異常，或者誘發(fā)患者的精神疾病，因此，在護(hù)理過(guò)程中，注意觀察患者的精神狀態(tài)，了解有無(wú)煩躁、失眠等，指導(dǎo)患者減少飲用濃茶、咖啡，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)師適當(dāng)給予輔助藥物治療。

2.4 出院指導(dǎo) 引導(dǎo)患者培養(yǎng)穩(wěn)定的情緒，調(diào)整好心態(tài)，積極面對(duì)現(xiàn)實(shí)，配合出院用藥治療，定期復(fù)查，對(duì)應(yīng)用激素者要交待用藥的注意事項(xiàng)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不可私自停藥或減量，若出現(xiàn)眼脹眼痛及其它不適及時(shí)來(lái)院就診。

3 討 論

外傷性視神經(jīng)病變具有特殊性，其所致單眼外傷性視神經(jīng)病變具有隱蔽性，極易誤診漏診，對(duì)此類意識(shí)清醒患者要教育其傷后注意遮蓋健眼、檢查患眼有無(wú)視力下降、視野范圍縮窄等異常，有異常及時(shí)就診。傷后無(wú)光感、昏迷患者，入院前未常規(guī)糖皮質(zhì)激素治療是影響外傷性視神經(jīng)病變預(yù)后的危險(xiǎn)因素[2]。外傷性視神經(jīng)病變?cè)谘劭茟?yīng)屬急癥，一經(jīng)確診，應(yīng)及早給予中西醫(yī)結(jié)合治療或手術(shù)治療，患者住院后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素或施行視神經(jīng)管減壓術(shù)治療，同時(shí)給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)制劑、維生素類藥物等綜合治療[3]。視神經(jīng)缺血缺氧超過(guò)90 min，神經(jīng)細(xì)胞大部分將壞死。就診時(shí)間早，診治及時(shí)準(zhǔn)確，視力恢復(fù)的可能性大，7 d以內(nèi)接受治療者預(yù)后明顯好于7 d以后才開(kāi)始接受治療者，即使是全盲患者，經(jīng)過(guò)治療，亦有可能恢復(fù)一定的視力，關(guān)鍵在于早期治療，最好在傷后7 d內(nèi)治療，并且入院前常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，為后續(xù)的治療贏得時(shí)間。目前，關(guān)于外傷性視神經(jīng)病變的治療方法以及皮質(zhì)類固醇應(yīng)用劑量、時(shí)間各家意見(jiàn)不一[4，5]。筆者認(rèn)為，治療方案選擇應(yīng)結(jié)合患眼情況，若發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)管骨折而明顯壓迫視神經(jīng)，或者糖皮質(zhì)激素減量后視力明顯減退者，應(yīng)考慮行視神經(jīng)管減壓術(shù)；否則應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合保守治療，而且治療越早效果越好。因此對(duì)頭部閉合性損傷的患者要密切觀察眼部視力及瞳孔反應(yīng)，尤其對(duì)傷后意識(shí)不清患者盡早檢查眼部情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)外傷性視神經(jīng)病變的征象，及時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療或手術(shù)治療，以降低致殘率。并進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理及健康教育，加強(qiáng)交通及勞動(dòng)安全教育。外傷性視神經(jīng)病變常為意外受傷所致，男性發(fā)生率明顯高于女性，15～45歲發(fā)生率明顯增加，受傷原因多為車禍所致，隨著交通運(yùn)輸及體育事業(yè)的發(fā)展，其發(fā)病率有增加的趨勢(shì)，因此加強(qiáng)交通與工傷安全教育，提高保護(hù)意識(shí)，預(yù)防外傷性視神經(jīng)病變的發(fā)生。

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