潘昭勛，孫 超

青少年交叉韌帶損傷占同期住院青少年膝關(guān)節(jié)傷病的26.9%[1]。其致傷原因多見于體育運(yùn)動(dòng)傷，其次為交通事故[2]，因這一年齡段患者身體正處于逐步發(fā)育成熟的過程之中，交叉韌帶的損傷對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響重大。而又因?yàn)榇私M患者骨骺未閉合，傳統(tǒng)的手術(shù)方法脛骨骨道鉆孔勢必?fù)p傷到骨骺，因此過去對(duì)于青少年的交叉韌帶損傷提倡先保守，等骨骺閉合后再行手術(shù)。但不幸的是，這種等待可能會(huì)使膝關(guān)節(jié)遭受不可彌補(bǔ)的損害。對(duì)于青少年交叉韌帶損傷的治療，目前國內(nèi)鮮有報(bào)道。筆者所在科自2005-07～2009-05共收治14歲以下前交叉韌帶陳舊性損傷患者5例，均行關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)——通過技術(shù)手術(shù)保護(hù)骺板?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2005-07～2009-05收治14歲以下前交叉韌帶陳舊性損傷患者5例，男2例，女3例；年齡 10～14歲，平均11.8歲。病史11～24個(gè)月，平均15.3個(gè)月，所有患者均訴明顯疼痛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)打軟腿，不能進(jìn)行正常體育活動(dòng)。術(shù)前l(fā)ysholm評(píng)分56分。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查，5例患者前交叉韌帶均有嚴(yán)重?cái)伩s和不同程度吸收，伴內(nèi)側(cè)半月板損傷2例，外側(cè)半月板損傷1例，均存在不同程度的創(chuàng)傷性脛股關(guān)節(jié)炎，3例伴炎性滑膜增生。5例均行關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉，手術(shù)取自體半肌腱和股薄肌腱，股骨隧道定位于前交叉韌帶后外側(cè)束股骨止點(diǎn)上，患膝于“4”字位，經(jīng)膝前內(nèi)下方輔助切口，用5/6 mm空心鉆經(jīng)骺端向外建立股骨隧道；脛骨隧道內(nèi)口于髁間棘連線中點(diǎn)的前后軸線與前交叉韌帶原止點(diǎn)前1/4橫軸的交點(diǎn)，方向成10～15°斜向內(nèi)下方，外口位于脛骨平臺(tái)下方2 cm以內(nèi)、髕腱內(nèi)緣處，5/6 mm空心鉆沿導(dǎo)針建立脛骨隧道。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探查骨隧道，隧道內(nèi)未顯露骺板組織。通過導(dǎo)線引入肌腱，上端用Endo-Button固定，置入肌腱后伸屈膝關(guān)節(jié)0～135°，關(guān)節(jié)內(nèi)肌腱與周圍結(jié)構(gòu)之間無摩擦及撞擊，在10～125°范圍內(nèi)活動(dòng)，肌腱等距性良好，隧道外肌腱在脛骨外隧道口處，僅有1～2 mm抽動(dòng)度。在伸直與屈曲的最后10度范圍內(nèi)肌腱張力增高，在脛骨外隧道口處肌腱有2～3 mm抽動(dòng)。下端用1枚門形釘固定于骺板以遠(yuǎn)，并將隧道外的肌腱與髕腱及周圍組織牢固縫合。術(shù)后即刻檢查抽屜試驗(yàn)及l(fā)achman試驗(yàn)均陰性。

1.3 合并傷的處理 對(duì)于合并損傷的處理原則是一期進(jìn)行修復(fù)，目的是恢復(fù)其力學(xué)穩(wěn)定性，為早期康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件：術(shù)中對(duì)于合并的半月板損傷，2例前角損傷予以成形，1例邊緣撕裂給予Fast-Fix縫合器縫合，增生的炎性滑膜予以切除，脛骨關(guān)節(jié)面損傷患者的關(guān)節(jié)面軟骨給予適當(dāng)?shù)纳漕l修正處理。

1.4 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后常規(guī)抗生素治療3 d，術(shù)后當(dāng)日即開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉、直腿抬高鍛煉、終末伸膝鍛煉及持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPM），術(shù)后3～7 d即可扶拐下床、站立、慢走。術(shù)后1～2周開始持續(xù)主動(dòng)活動(dòng)（CAM）訓(xùn)練、半蹲。增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）的練習(xí)。進(jìn)度要求1周達(dá)90°，3～4周達(dá) 120°，最遲于 6～8 周前達(dá)正?；顒?dòng)范圍（0～135°）。

2 結(jié) 果

術(shù)后5例均獲隨訪4～38個(gè)月，平均23個(gè)月，疼痛消失，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，全部恢復(fù)正?；顒?dòng)。抽屜試驗(yàn)均陰性，術(shù)后X線及磁共振檢查：股骨隧道脛骨隧道僅經(jīng)過骨骺，骺板未受影響未發(fā)生阻滯現(xiàn)象，骨骺無萎縮，患肢發(fā)育正常，lysholm評(píng)分94～100分，平均97.6分。

3 討 論

3.1 手術(shù)重建方法對(duì)于青少年韌帶損傷的臨床意義 青少年交叉韌帶損傷曾經(jīng)被認(rèn)為是罕見病，但隨著競技體育運(yùn)動(dòng)的普及、交通事故的日益增多、檢查技術(shù)及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，少年兒童前交叉韌帶損傷的發(fā)生率也逐漸增加，同時(shí)也受到越來越多的人所重視。由于青少年特殊的解剖和生理特點(diǎn)，使得其前交叉韌帶損傷的處理有別于成年人。傳統(tǒng)的前交叉韌帶重建手術(shù)可損傷股骨及脛骨的骺板，容易導(dǎo)致肢體的不等長和成角畸形。于是有相當(dāng)多的醫(yī)師建議在受傷后先采取支具、石膏固定等保守治療至骨骼發(fā)育成熟再行前交叉韌帶重建。但對(duì)于合并半月板及其他膝關(guān)節(jié)病變者，保守治療將無法避免膝關(guān)節(jié)的失穩(wěn)及早期骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。而對(duì)于青少年這一身體發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，長期的制動(dòng)勢必致使肢體發(fā)育遲緩及功能減退。Aichroth等[3]曾對(duì)23例經(jīng)保守治療的患者進(jìn)行了10年的隨訪，其中14例伴有半月板損傷，另有3例繼發(fā)半月板損傷，隨訪期間由于患者無法繼續(xù)參加體育活動(dòng)，膝部穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)功能持續(xù)減退，并有10例出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的征象。Mizuta等[4]報(bào)道前交叉韌帶損傷患者經(jīng)保守治療后半月板繼發(fā)損傷，不穩(wěn)癥狀加重。與之相比，找出一種合適的手術(shù)方法來重建受損的韌帶則更為理想，同時(shí)受傷的膝關(guān)節(jié)功能也能更大的恢復(fù)和加強(qiáng)，無論從恢復(fù)時(shí)間，還是患膝的功能，都比保守治療迅速，效果可靠，不致影響青少年身心健康的發(fā)育。

3.2 針對(duì)青少年特有群體韌帶損傷的手術(shù)方式 目前對(duì)于青少年的前交叉韌帶損傷重建方法有不經(jīng)骺板重建、部分經(jīng)骺板重建和經(jīng)骺板重建三種。經(jīng)骺板重建有解剖重建和等長重建的優(yōu)點(diǎn)，適用于骨骺接近閉合的青少年。早在20世紀(jì)80年代，Lipscomb等[5]就提出用自體半腱肌腱重建前交叉韌帶來治療骨骺未成熟患者前交叉韌帶，總體效果優(yōu)良。王健等[1]采用半腱肌腱加股薄肌腱+細(xì)骨道（骨道直徑為6 mm）重建前交叉韌帶，1年后隨訪表明對(duì)肢體生長發(fā)育無明顯影響。原因在于一方面是利用軟組織防止了骨骺閉合，另一方面骨道直徑較細(xì)，將大大減小了對(duì)骨骺的破壞。不經(jīng)骺板重建更適合低齡患者，國外對(duì)此早有報(bào)道：Kim等[6]于20世紀(jì)90年代用不經(jīng)骨骺板的界面螺釘固定繩肌腱的方法來避免損傷骺板。Anderson[7]采用移植物下方通過脛骨骺端隧道，上方經(jīng)前交叉韌帶附著點(diǎn)向外穿股骨骺端隧道固定，既達(dá)到解剖重建，又避免損傷骺板，此種方法技術(shù)水平較高，本組5例中骨骺未閉合，皆采用不經(jīng)骺板重建術(shù)，術(shù)后患者功能大大提高，由此也表明，前交叉韌帶后外束上止點(diǎn)位置和前交叉韌帶前中1/4橫軸與髁間棘中點(diǎn)前后軸線交點(diǎn)是交叉韌帶等距重建的理想定點(diǎn)。而部分經(jīng)骺板重建則是以上兩種方法的結(jié)合：移植物通過穿過脛骨骺板的隧道，向上經(jīng)股骨髁的后壁越經(jīng)髁間凹的頂部固定在股骨外髁干骺端。有基礎(chǔ)研究證實(shí)：骺板中央鉆孔并不會(huì)導(dǎo)致畸形，而同樣大小的骺板周圍損傷能引起明顯的畸形。傳統(tǒng)的經(jīng)骺解剖重建在脛骨是通過骺板中央,在股骨是偏心的。

3.3 遠(yuǎn)離骺板固定韌帶 交叉韌帶移植物的固定方法主要有IntraFix/RigidFix螺釘系統(tǒng)、Endo-Button、門形釘或其它金屬擠壓螺釘、自制骨錨釘?shù)龋淼纼?nèi)的固定方法對(duì)骺板有損傷的危險(xiǎn)。例如兒童前交叉韌帶股骨附著上緣與骺板的距離僅3 mm[8]，允許的誤差很小，而選擇太短的螺釘其固定的牢固程度也令人擔(dān)心。Kocher等[9]在一項(xiàng)調(diào)查中報(bào)告15例明顯的患肢生長發(fā)育異常。皆因固定的金屬螺釘穿透或接近骨骺所致。見于此，筆者推薦用皮質(zhì)外固定（如股骨端使用Endo-Button）或其它方法使固定物遠(yuǎn)離骨骺（如脛骨側(cè)移植物自骨骺以近隧道穿出后沿脛骨前再以門形釘固定于其遠(yuǎn)側(cè)，遠(yuǎn)離骨骺），從而有效的避免對(duì)骨骺的損傷。

[1]王 健，敖英芳.青少年前交叉韌帶損傷流行病學(xué)研究.中國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2002，9：471-474.

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