李 立 顧 洪 陳新國 王興華

賁門癌肝轉(zhuǎn)移在臨床上比較常見,大多數(shù)為多發(fā)轉(zhuǎn)移,只有不到 15%的患者具備外科手術(shù)切除適應(yīng)證。若采用全身化療,其中位生存期不到 10個(gè)月[1]。我們在 1998年 ～2009年期間對 42例賁門癌肝轉(zhuǎn)移患者同時(shí)行賁門及肝臟腫瘤靶動(dòng)脈栓塞化療術(shù),對于肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶控制欠佳的患者,結(jié)合微波消融術(shù)鞏固治療,取得了較好的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組 42例,男性 32例,女性 10例,年齡 52～81歲 ,平均63歲 。臨床表現(xiàn)為進(jìn)食困難 24例、腹痛 26例,并伴有上腹飽脹、消瘦、貧血等癥狀。所有患者均經(jīng)胃鏡和病理學(xué)、GI、CT檢查證實(shí)為賁門癌肝轉(zhuǎn)移,病理類型為腺癌 39例,鱗癌 1例,未分化癌 2例。

1.2 治療方法

Seldinger氏穿刺右股動(dòng)脈,置入 5F RH或胃左導(dǎo)管,找到賁門癌的供血靶動(dòng)脈,行DSA造影后,先行灌注化療術(shù),化療藥物為:5-FU、絲裂霉素、表阿霉素,有條件者加用明膠海綿顆粒栓塞;對于肝轉(zhuǎn)移瘤,則行肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)。術(shù)后復(fù)查如發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)碘油積聚欠佳,可結(jié)合微波消融術(shù)或經(jīng)皮肝穿刺瘤內(nèi)注射無水酒精鞏固治療。重復(fù)治療間隔根據(jù)術(shù)后復(fù)查情況,一般 1～3個(gè)月重復(fù) 1次,有 19例治療 1次,13例治療 2次,6例治療 3次,4例治療 4次。

2 結(jié)果

2.1 賁門癌及肝轉(zhuǎn)移瘤的DSA表現(xiàn)

賁門癌 40例由胃左動(dòng)脈供血,2例未找到胃左動(dòng)脈,考慮為腫瘤侵犯閉塞或變異所致,10例可見左膈下動(dòng)脈參與供血,3例見胃右動(dòng)脈參與供血,3例見肝左動(dòng)脈參與供血。腫瘤富血供 30例,乏血供 12例。

肝轉(zhuǎn)移瘤主要由肝動(dòng)脈供血,其中血供豐富,染色征明顯(團(tuán)塊狀或蜂窩狀)6例;血供中等,染色較淡(結(jié)節(jié)狀或環(huán)形)28例;血供稀少,染色呈淡絮狀或無明顯染色 8例。

2.2 術(shù)后臨床結(jié)果

29例手術(shù)當(dāng)天出現(xiàn)肝區(qū)疼痛(栓塞后反應(yīng)),25例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱,2例出現(xiàn)化學(xué)性膽囊炎,1例術(shù)后 1周出現(xiàn)消化道出血,經(jīng)對癥、抗炎、利膽、止血處理后好轉(zhuǎn),未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。治療1個(gè)月后 22例進(jìn)食困難好轉(zhuǎn),21例腹痛好轉(zhuǎn)或消失。術(shù)后 1個(gè)月復(fù)查Gi,28例好轉(zhuǎn),復(fù)查 CT示 21例病灶縮小。至于腫瘤治療有效率評價(jià),因?yàn)槟[瘤為兩個(gè)部位,難以準(zhǔn)確評價(jià)。

2.3 隨訪

治療開始計(jì)算生存期,隨訪 6個(gè)月 ～10年,中位生存期為19.6個(gè)月,0.5年生存率為 90.4%,1年為 76.1%,2年為33.3%,3年為 7.1%,5年為 2.3%,失訪率 3% 。

3 討論

3.1 介入治療的血管選擇

賁門癌主要由胃左動(dòng)脈供血,左膈下動(dòng)脈也可參與供血。胃左動(dòng)脈造影時(shí)腫瘤有染色缺如或無腫瘤染色,應(yīng)考慮腫瘤是否有膈下動(dòng)脈供血,當(dāng)行多次胃左動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后,應(yīng)常規(guī)行左膈下動(dòng)脈造影以了解有無供血。此外,少數(shù)病例可見胃右動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈參與腫瘤供血。另外,從理論上講,脾動(dòng)脈發(fā)出的胃短及胃后動(dòng)脈可參與胃底賁門癌的供血,但這兩支血管細(xì)小,造影時(shí)不易發(fā)現(xiàn),栓塞治療難以實(shí)現(xiàn),對于賁門癌累及胃底,可加行脾動(dòng)脈灌注化療術(shù)。賁門癌治療應(yīng)盡可能找全所有供血?jiǎng)用},不能遺漏,并盡可能行栓塞術(shù),因?yàn)槲傅墓┭獎(jiǎng)用}很多,且相互吻合成豐富的血管網(wǎng),不會(huì)因介入治療引起胃壁壞死;同時(shí)胃癌病灶周圍存在的細(xì)胞、組織對腫瘤黏連包裹也不易引起穿孔。對于肝轉(zhuǎn)移瘤的血供,肝動(dòng)脈參與供血已得到公認(rèn),但門靜脈是否參與供血?jiǎng)t爭論不斷[2]。我們常規(guī)行肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù);對于乏血供轉(zhuǎn)移瘤,可加行脾動(dòng)脈灌注化療術(shù),術(shù)后可結(jié)合微波消融術(shù)或經(jīng)皮肝穿刺瘤內(nèi)注射無水酒精鞏固治療。

3.2 介入治療注意事項(xiàng)

術(shù)前準(zhǔn)備要充分,對于肝功能好的患者,有機(jī)會(huì)多重復(fù)幾次介入治療,從而控制腫瘤生長,延長生存期,對于肝功能差的,Child分級C級,不宜行介入治療。術(shù)中灌注化療藥物時(shí)間要長,至少半小時(shí)以上,超過腫瘤的倍增時(shí)間,以便對更多的增殖細(xì)胞發(fā)揮殺滅作用。術(shù)后可能出現(xiàn)栓塞后反應(yīng)、肝功能損害、化學(xué)性膽囊炎、消化道出血,應(yīng)注意加強(qiáng)對癥處理如保肝、消炎利膽、制酸、止血治療。

[1] ALBERTSSR.Evolving roleof chemotherapy in resected livermetastases〔J〕.Clin Oncol,2006,24(31):4952.

[2] 楊仁杰.重視肝轉(zhuǎn)移瘤血供的影像學(xué)研究〔J〕.北京大學(xué)學(xué)報(bào),2008,40(2):119.