方偉軍 江魁明

肺結(jié)核患者目前呈增多趨勢,而內(nèi)膜結(jié)核作為其重要的合并癥也相應(yīng)增多,業(yè)界統(tǒng)計(jì)認(rèn)為活動(dòng)性肺結(jié)核的患者約有 10%～40%[1]會(huì)并發(fā)氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核(EBTB),而其中部分內(nèi)膜結(jié)核表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、腫瘤狀,和小體積的中央型肺癌不管在臨床癥狀、影像形態(tài)有一定的相似,在診斷上會(huì)有一定的困難。而對小體積中央型肺癌與腫瘤樣 EBTB的檢查手段,在臨床上用的最多的就是 CT和纖維支氣管鏡,兩者各有優(yōu)缺點(diǎn),在臨床上相互補(bǔ)充。我們 2009年 4月 1日 ～10月 1日,對 25例腫瘤樣 EBTB、22例小體積中央型肺癌完整的 CT及纖維支氣管鏡影像資料進(jìn)行分析總結(jié),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

小體積的中央型肺癌組:22例,男性 15例,女性7例,年齡 34～77歲,12例行部分肺葉或一側(cè)肺葉切除,20例行纖維支氣管鏡活檢,均經(jīng)病理檢查證實(shí)為肺癌。3例體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)占位病變,主要癥狀為咳嗽、痰中帶血。

腫瘤樣 EBTB:25例,男性 11例,女性 14例,年齡23～53歲。最常見的臨床表現(xiàn)為咳嗽,本組有 22例患者有咳嗽癥狀,18有刺激性咳嗽,結(jié)核中毒癥狀較少。其次為咳痰、咳血:本組 12例有咳痰,14例咳血。痰多為少量黏液痰,5例患者有大量的漿液泡沫痰;咳血者多為少量或痰中帶血。發(fā)熱:本組有 16例出現(xiàn)發(fā)熱。以午后低熱多見;④盜汗、乏力癥狀相對較少。另伴有喘息及呼吸困難及胸痛、胸悶。

1.2 方法

使用東芝 CT機(jī)為 16層全身螺旋 CT掃描機(jī)東芝Aquilion16,矩陣 640×640,電壓 120 kV,層距層厚均為 1 mm,先按照胸部常規(guī)掃描方法進(jìn)行平掃,增強(qiáng)掃描一般分兩期即動(dòng)脈期、靜脈期。掃描結(jié)束后在東芝工作站上對每 1個(gè)患者的所有容積數(shù)據(jù)利用軟件進(jìn)行后處理,然后進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)測量及分析。所有患者均行平掃及增強(qiáng)檢查。

應(yīng)用日本 Olympus公司生產(chǎn)的 ET30纖維支氣管鏡進(jìn)行活檢。

2 結(jié)果

2.1 小體積中央型肺癌 CT檢查特征

①所有病例氣管支氣管管壁增厚,局部管壁不規(guī)則,呈環(huán)形增厚、結(jié)節(jié)樣、團(tuán)塊樣改變,大部分病灶直徑大于支氣管外徑,部分管腔狹窄閉塞,呈鼠尾狀、截?cái)酄?本組病例病變管壁厚度(T)平均為 1.83 cm,病變管壁長度(L)為 1.95 cm,T/L為 0.95。②結(jié)節(jié)影 CT片上測量值均小于 3 cm。③20例平掃時(shí)發(fā)現(xiàn)肺門區(qū)有明確結(jié)節(jié)影,大多向腔外生長,僅 2例見向腔內(nèi)生長,呈息肉狀,增強(qiáng)掃描顯示結(jié)節(jié)或團(tuán)塊影。④本組中12例有肺葉或全肺葉不張,呈高密度影,肺葉體積有所縮小,4例不張肺葉的葉間裂未見明確隆凸,8例不張肺葉邊緣有局部膨隆外凸。增強(qiáng)掃描顯示,不張肺葉強(qiáng)化明顯,結(jié)節(jié)或團(tuán)塊影相對為低密度影,其中 4例增強(qiáng)掃描時(shí)可見不張高密度的肺葉內(nèi)有低密度的小結(jié)節(jié)。⑤13例見縱膈肺門旁見腫大淋巴結(jié)影。

2.2 腫瘤樣 EBTB的 CT檢查特征

①支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)型:本組有 12例,患者主支氣管、葉段支氣管受累,其表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型,即管壁見結(jié)節(jié)狀陰影凸向管腔,寬基底位于管壁,腫瘤直徑 ＜1cm。②支氣管腔內(nèi)團(tuán)塊型:腫瘤直徑 ＞1cm,主支氣管、葉段支氣管受累。③支氣管腔外壓迫型:本組有 3例,表現(xiàn)為腫大的淋巴結(jié)壓迫支氣管管壁。④肺門區(qū)團(tuán)塊型:本組有 2例,增強(qiáng)掃描病灶呈環(huán)形強(qiáng)化。⑤肺不張型:本組有 2例,主要表現(xiàn)為肺葉不張,周邊無病灶,相應(yīng)葉支氣管管腔狹窄。5種類型 CT影像有以下共性:①管壁多為不規(guī)則增厚,但其管壁外徑未見增大,即中心性增厚,內(nèi)徑縮小,管壁密度增高或鈣化;②增強(qiáng)掃描管壁強(qiáng)化,結(jié)節(jié)、團(tuán)塊呈環(huán)形強(qiáng)化,內(nèi)為低密度;③EBTB病變區(qū)與正常支氣管界限不清。

22例中央型肺癌與 98例支氣管內(nèi)膜結(jié)核病變管壁厚度(T)平均值分別為 1.83 cm和 0.76 cm;管壁總長度(L)平均值分別為 1.95 cm和4.50 cm;T/L值分別為 0.95和 0.168.兩組比較有非常顯著性差異,P＜0.05。

2.3 小體積中央型肺癌纖維支氣管鏡表現(xiàn)

本組結(jié)節(jié)型有 5例,腫塊型有 3例,管壁見凹陷 2例,不張 12例,病變充血水腫 16處,4例結(jié)節(jié)、腫塊表面見偽膜或潰瘍。

2.4 腫瘤樣 EBTB纖維支氣管鏡表現(xiàn)

本組結(jié)節(jié)型有 12例,腫塊型有 6例,管壁見凹陷3例,不張 2例,肺門區(qū)淋巴瘺 2例,病變處及周邊累及的氣管充血水腫有 41處,結(jié)節(jié)、腫塊表面見偽膜或潰瘍有 16處。

3 討論

纖維支氣管鏡檢查可以直視氣管支氣管表面并進(jìn)行活檢,纖維支氣管鏡檢查并活檢是確診內(nèi)膜結(jié)核的最重要方法。內(nèi)膜結(jié)核纖維支氣管鏡分型國內(nèi)常分為以下 4型[2]:炎性浸潤型;黏膜潰瘍或干酪壞型;肉芽增殖型;疤痕狹窄型。另外尚有 1種特殊類型即由于管壁外結(jié)核性淋巴結(jié)腫大壓迫侵犯使管壁潰破所致的內(nèi)膜結(jié)核[3]。上述病理表現(xiàn)常 2～3種并存。其中肉芽增殖型、疤痕狹窄型及特殊類型(管壁外結(jié)核性淋巴結(jié)腫大壓迫)可以細(xì)分腫瘤樣內(nèi)膜結(jié)核為以下五型:①支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)型;②支氣管腔內(nèi)團(tuán)塊型;③支氣管腔外壓迫型;④肺門區(qū)團(tuán)塊型;⑤肺不張型。CT影像上可以對應(yīng)分型。小體積中央型肺癌也一樣。在纖維支氣管鏡直示下小體積中央型肺癌與腫瘤樣內(nèi)膜結(jié)核只能從以下幾方面進(jìn)行鑒別:如果管腔內(nèi)能夠看到結(jié)節(jié)或團(tuán)塊,則小體積肺癌表面潰瘍、壞死糜爛、偽膜、充血水腫較內(nèi)膜結(jié)核少見,結(jié)節(jié)及團(tuán)塊周邊累及范圍較后者少;如果是外壓氣管壁凹陷,則小體積中央型肺癌外壓氣管壁一般充血水腫較少,造成漏口亦較后者少。纖維支氣管鏡檢查也存在較多缺陷:假如管腔近端嚴(yán)重狹窄,探頭就無法進(jìn)入,不能觀察狹窄遠(yuǎn)端的情況;只能觀察管壁內(nèi)表面的情況,無法了解管壁的情況。纖維支氣管鏡檢查對患者造成較大的痛苦;雖然可直視支氣管內(nèi)膜并活檢,但有時(shí)無特異性或因取材差異造成錯(cuò)診;當(dāng)氣道嚴(yán)重狹窄或有活動(dòng)性出血、高熱、出血體質(zhì)患者一般不宜行支氣管鏡檢查。

CT檢查是 1種無創(chuàng)性影像學(xué)檢查方法,多層螺旋CT軸位掃描圖像同單層 CT一樣,對肺內(nèi)合并或繼發(fā)的病變可以非常清晰的顯示,比如播散灶、胸片正常而CT軸位圖像顯示隱蔽部位病灶、肺不張及支擴(kuò)等病變。另外基本上可以顯示腫瘤樣內(nèi)膜結(jié)核及小體積中央型肺癌所致的氣管、支氣管管壁有無增厚,內(nèi)外壁是否光滑,管腔有無狹窄、阻塞,病變強(qiáng)化等情況等。支氣管、氣管的走向并不是總與 CT軸位圖像方向一致的,軸位圖像對于局部細(xì)節(jié)如管壁厚薄、密度高低等的顯示遠(yuǎn)較多層螺旋 CT重建圖像清晰,但是對于支氣管的走向、整體的表現(xiàn)則必須借助或依賴于后處理重建圖像。多層螺旋 CT一般有如下后處理重建技術(shù):MPR(多平面重建 )、CPR(曲面重建 )、MIP(最小密度投影)、VR(容積再現(xiàn))、SSD(表面遮蓋顯示)、CTVE(CT仿真內(nèi)窺鏡)等。多層螺旋 CT軸位掃描結(jié)合后處理重建圖像能整體顯示氣管、支氣管及葉段支氣管改變,使觀察更為直觀,且可以對患病氣管支氣管長度的測量。MIP利用計(jì)算機(jī)技術(shù)減去 CT圖像上的軟組織和骨骼,保留含氣組織,能獲得清晰的氣管、支氣管圖像,還可以任意角度選擇最佳的觀察方向。MPR可以從各個(gè)方位進(jìn)行切層成像,從而能更好地觀察受累氣管、支氣管管腔及管壁的改變。從各個(gè)方位進(jìn)行測量,甚至可以沿著氣管、支氣管管腔作曲面重建。曲面重建使腔內(nèi)微小的病變?nèi)菀罪@示,而橫斷面則常常漏診。CTVE可以在氣道內(nèi)隨意進(jìn)退及轉(zhuǎn)向,觀察氣管支氣管內(nèi)部的改變,甚至可以越過纖維支氣管鏡不能通過的狹窄或阻塞部位觀察其以遠(yuǎn)的支氣管內(nèi)部及遠(yuǎn)端改變。其不足之處就是不能同纖維支氣管鏡一樣進(jìn)行活檢[4]。

多層螺旋 CT較纖維支氣管鏡有以下優(yōu)點(diǎn):三維重建可以立體多角度了解支氣管狹窄的部位和程度,可以顯示支氣管的整體走向,進(jìn)行長度及厚度測量;對單病灶檢出率高;可以全面觀察病變,尤其是顯示隱蔽部位胸片不能發(fā)現(xiàn)的播散灶,管壁內(nèi)外情況等;治療療效觀察基本可以代替纖維支氣管鏡作為常規(guī)隨訪檢查。

腫瘤樣結(jié)核病變由纖維組織和干酪樣壞死物組成,因無血管供血,所以無強(qiáng)化。小體積中央型肺癌一般有血管供血,因而多有強(qiáng)化。支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)型、團(tuán)塊型的肺癌及內(nèi)膜結(jié)核 CT影像特征不同之處如下:位于管腔內(nèi)的結(jié)節(jié)、團(tuán)塊樣內(nèi)膜結(jié)核,因其只累及內(nèi)膜,因而病變多凸向管腔,氣管內(nèi)徑變小,外徑一般無變化。而中央型肺癌氣管支氣管管壁增厚,大部分向腔內(nèi)外同時(shí)生長,大部分病例的病灶直徑大于支氣管外徑;結(jié)核病變區(qū)與正常支氣管界限不清,而肺癌則界限較清,有助于中央型肺癌與腫瘤樣內(nèi)膜結(jié)核的鑒別診斷;T/L有助于鑒別診斷。本研究顯示病變管壁增厚而長度越短,則肺癌可能性越大,而病變管壁增厚長度越長同時(shí)管壁增厚越輕,肺癌可能性越小,內(nèi)膜結(jié)核的可能性性越大。上述功能纖維支氣管鏡無法完成。

肺不張型小體積肺癌與內(nèi)膜結(jié)核 CT影像特征不同之處:不張肺葉葉裂邊緣內(nèi)收、凹陷的大部分是內(nèi)膜結(jié)核所致;而小體積中央型肺癌所致不張葉裂邊緣大部分是向外隆凸,呈典型的反“S”征,也有少部分腫瘤不夠大葉裂邊緣無隆凸征象;小體積中央型肺癌在增強(qiáng)時(shí)因?yàn)榭煽吹桨裼诓粡埛稳~內(nèi)的小結(jié)節(jié);EBTB的氣管支氣管常有多枝支氣管侵犯,長度也較長,呈串珠狀表現(xiàn);小體積的中央型肺癌累及的氣管支氣管呈截?cái)嗾?鼠尾狀,累及范圍較窄,病變區(qū)與非病變區(qū)界限較清。

肺門團(tuán)塊型小體積肺癌與內(nèi)膜結(jié)核 CT影像特征不同之處:有少數(shù)患者肺門區(qū)肺門縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)融合于一處呈團(tuán)塊狀表現(xiàn),增強(qiáng)時(shí)有特征性表現(xiàn):周邊環(huán)形強(qiáng)化,中央為低密度者為腫瘤樣內(nèi)膜結(jié)核,肺癌多為不均勻強(qiáng)化。

外壓型小體積肺癌與腫瘤樣結(jié)核 CT影像特征不同之處:另有少數(shù)患者纖維支氣管鏡檢查氣管內(nèi)壁光滑,僅見外壓征象,CT檢查顯示為縱隔或肺門腫大淋巴結(jié)壓迫所致,增強(qiáng)檢查出現(xiàn)中心低密度周邊環(huán)形強(qiáng)化的為腫瘤樣結(jié)核典型特點(diǎn),而占位病變則不均勻強(qiáng)化[5,6]。

多層螺旋 CT與纖維支氣管鏡檢查在部分功能上可以進(jìn)行互補(bǔ):一般行纖維支氣管鏡檢查前,常規(guī)先行多層螺旋 CT檢查,這樣可以為纖維支氣管鏡檢查時(shí)導(dǎo)航,有利于病灶的尋找。CTVE可以越過纖維支氣管鏡不能通過的狹窄或阻塞部位觀察其遠(yuǎn)端支氣管改變。

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