陳文治 馮文軒 審校 王慧敏 廣東省中醫(yī)院芳村分院骨科(廣州 510000)

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(Primary osteoporosis.POP)是臨床上一種常見病、多發(fā)病,是以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征的,致使骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性疾病。臨床表現(xiàn)為腰背疼痛,易發(fā)生骨折,身材變矮或駝背,女性絕經(jīng)后發(fā)病等。骨質(zhì)疏松是老年人不可避免的骨質(zhì)變化,有明顯的性別差異,女性患病率顯著高于男性 (男性為 24.30% ,女性為63.29%)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,人均壽命的不斷提高 ,21世紀(jì)是人口老齡化社會(huì),中國(guó)是世界上人口最多的國(guó)家,骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率逐漸升高,由骨質(zhì)疏松所引起的骨折更成為當(dāng)今醫(yī)院骨科中最常見的疾病,因此骨質(zhì)疏松癥亦逐漸得到世界各國(guó)老年病研究者的關(guān)注。西方醫(yī)學(xué)對(duì)骨質(zhì)疏松癥的病因、發(fā)病機(jī)理研究已有一定程度,在我國(guó),運(yùn)用中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松癥的研究也廣泛開展,但針灸療法作為中國(guó)傳統(tǒng)療法之一,開始涉及骨質(zhì)疏松癥治療方面的研究還只是近 10余年的事,現(xiàn)將有關(guān)文獻(xiàn)概述如下。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 在骨質(zhì)疏松癥的國(guó)際研究領(lǐng)域中,自 1994年 W HO推薦以減低 2.5標(biāo)準(zhǔn)差(SD)為診斷標(biāo)準(zhǔn),陸續(xù)被發(fā)達(dá)國(guó)家所采納[1-3]。日本厚生省長(zhǎng)壽科學(xué)研究組提出其對(duì)骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(第四屆骨質(zhì)疏松研討會(huì))。即根據(jù)是否有骨量減少、骨折、閉經(jīng)、腰背痛及血中鈣、磷、堿性磷酸酶的水平計(jì)分。在出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥的合并癥或表現(xiàn)時(shí)加分,而其他疾病可能性大時(shí)則減分。合計(jì)分?jǐn)?shù)在 5分以上時(shí)診斷為骨質(zhì)疏松癥。目前在我國(guó)利用針灸治療骨質(zhì)疏松癥的一系列臨床研究雖然不少,但各項(xiàng)研究中骨質(zhì)疏松癥的病例納入標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。吳明霞等[4]用雙能 X線骨密度儀診斷骨質(zhì)疏松癥。陳麗儀等[5]根據(jù)劉忠厚編《骨質(zhì)疏松癥》一書制定的骨質(zhì)疏松癥綜合分析診斷評(píng)分指數(shù)進(jìn)行診斷。王東巖等[6]參照中國(guó)老年學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì)骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)學(xué)科組于 1999年 1月制定的《中國(guó)人原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn) (試行)》,以骨密度作為診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。但有一點(diǎn)是所有研究學(xué)者均具一致意見,即所有入選研究病例均應(yīng)排除內(nèi)分泌疾病及影響骨代謝的慢性病,肝腎功能正常,既往均未服用雄激素、腎上腺皮質(zhì)激素、降鈣素及二膦酸鹽類等影響骨代謝的藥物。

2 各領(lǐng)域研究 2.1 理論研究 內(nèi)經(jīng)有云“腎主骨、藏精”,骨的生長(zhǎng)、發(fā)育、強(qiáng)弱與腎精關(guān)系最為密切。這是因?yàn)槟I藏精,精化髓,髓居骨中,骨賴髓養(yǎng),當(dāng)腎氣充盛之時(shí),精髓飽滿,骨得以精髓的充分滋養(yǎng)而堅(jiān)固有力。中老年人由于腎氣虛衰,沖任不足 ,精枯髓少,充養(yǎng)乏源,骨失所養(yǎng),則骨體枯槁,無以作強(qiáng),則發(fā)為腰膝酸軟行走不便的骨痿或骨痛、骨痹。因此,現(xiàn)代研究中,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥屬于“骨痿”、“骨痛”、“骨痹”范疇。老年性骨質(zhì)疏松癥屬“骨痿”范疇。此外,內(nèi)經(jīng)亦云“脾主肌肉、四肢”。歐陽(yáng)鋼等[7]從流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)體重較重患者與體重較輕患者相比,骨質(zhì)疏松發(fā)病率明顯降低,推斷骨質(zhì)疏松癥不但責(zé)之于腎且與脾相關(guān)。因?yàn)槠闅庋?全身的肌肉都依靠脾胃所運(yùn)化的水谷精微濡養(yǎng),脾虛則四肢與肌肉不養(yǎng),當(dāng)腎陽(yáng)不足以溫煦脾陽(yáng) ,而脾氣虛弱致運(yùn)化乏力,先天之精失其所養(yǎng),精虧髓空則致軀骸痿廢。因此 ,骨質(zhì)疏松癥病機(jī)主要與脾腎兩虛相關(guān)。此外,楊愛武等[8]認(rèn)為 ,骨質(zhì)疏松癥其病機(jī)除脾腎兩虛以外,還與肝陰虛、外邪侵襲、瘀血痰濁等因素關(guān)系密切,內(nèi)經(jīng)有“骨痿者 ,補(bǔ)腎法治之“的明確論述,因此,在治療骨質(zhì)疏松癥上 ,主要以補(bǔ)腎為主,并在補(bǔ)腎的同時(shí),兼顧它臟?？梢酝ㄟ^補(bǔ)先天以促后天,兼以養(yǎng)后天以滋先天,使脾腎兩臟互相促進(jìn) ,則氣血盛、陽(yáng)氣復(fù)、筋骨復(fù)壯。張敏等[9]認(rèn)為在治療老年性骨質(zhì)疏松癥方面應(yīng)以健脾補(bǔ)腎活血為大法,能改善骨的微循環(huán),提高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收 ,從而達(dá)到改善骨的顯微結(jié)構(gòu),改善骨皮質(zhì)厚度,預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的的效果。因此,筆者認(rèn)為在針灸治療方面,要遵循辨證和辨病相結(jié)臺(tái)的原則。腎虛是骨質(zhì)疏松癥最根本的因素,脾虛亦是引起骨質(zhì)疏松的原因之一,在治療原則上應(yīng)從補(bǔ)腎著眼,兼以補(bǔ)脾,同時(shí)針對(duì)其標(biāo)實(shí)之證進(jìn)行準(zhǔn)確辨證施治,針對(duì)骨質(zhì)疏松癥常見的腰背痛、骨痛等癥狀選用適當(dāng)?shù)难ㄎ?達(dá)到標(biāo)本兼治之效果。

2.2 臨床研究大量臨床研究證實(shí),針灸可提高男性血中睪酮含量,降低血中雌二醇含量,提高女性血中雌二醇含量,促進(jìn)骨形成。抑制骨吸收,防止骨丟失,增加骨質(zhì)疏松患者的骨密度。同時(shí)針灸可以提高機(jī)體抵抗力和免疫功能,促使機(jī)體內(nèi)環(huán)境趨于保健狀態(tài)的平衡穩(wěn)定。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,骨質(zhì)疏松癥以脾腎兩虛為基本證侯,醫(yī)家采用傳統(tǒng)療法如針灸等治療骨質(zhì)疏松癥患者時(shí)方法較多,臨床上各有心得。

2.2.1 針刺療法:2.2.1.1 體針:歐陽(yáng)鋼[7]主張采用健脾補(bǔ)腎腧穴(足三里、三陰交、關(guān)元、腎俞、太溪 )針灸治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,能改善患者臨床癥狀,部分實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示能顯著提高患者血鈣水平及腰椎骨密度。劉廣霞[10]等以督脈為主治療老年性骨質(zhì)疏松癥.主穴為百會(huì)、大椎、至陽(yáng)、睡陽(yáng)關(guān)、命門,配以關(guān)元、氣海、腎俞、脾俞、足三里、三陰交等穴,經(jīng)治療 3個(gè)月后患者疼痛癥狀明顯減輕或消失,骨密度亦較治療前增加。劉獻(xiàn)祥[11]治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥,穴取大杼、大椎、命門、懸鐘、膈俞、足三里亦取得一定療效。吳明霞等[12]針刺治療 l8例女性骨質(zhì)疏松癥患者,主穴取大杼、大椎、命門,配穴取懸鐘、膈俞、足三里,施提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法,治療后腰椎及股骨頸骨密度均有提高。王東巖等[6]治療 30例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,取背俞穴脾俞、胃俞、腎俞、氣海俞補(bǔ)腎壯骨、健脾和胃,使用呼吸開閻補(bǔ)法,經(jīng)足療程治療后患者癥狀改善明顯。龐勇等[13]治療 60例原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者,取腎俞、足三里、懸鐘、大杼、關(guān)元、肝俞、三陰交、陽(yáng)陵泉穴,前四穴用溫針灸,后三穴單用針法,關(guān)元只灸不針,用溫和灸,經(jīng)治療后患者癥狀緩解,且研究證明針灸可改善下丘腦,垂體一性激素軸的功能,可以提高老年人睪酮含量。吳洲紅[14]治療 60例骨質(zhì)疏松癥患者,取命門、脾俞、胃俞、腎俞、懸鐘、華佗夾脊、阿是穴等穴位,配合干涉治療儀,足療程使用后患者癥狀明顯緩解。

2.2.1.2 腹針:腹針理論以神闕調(diào)控系統(tǒng)為核心,通過調(diào)節(jié)內(nèi)臟的平衡,來使機(jī)體逐漸地趨于穩(wěn)態(tài)。它的治療正是從調(diào)理臟腑的主層次到疏通經(jīng)脈的輔層次,再到治療局部的層次,從而使疾病得到整體的調(diào)整。其中中脘、下脘、氣海、關(guān)元深刺調(diào)理脾胃、培腎固本;滑肉門、外陵中刺通調(diào)氣血、疏理經(jīng)氣,使之上輸下達(dá)肢體末端;氣穴位于足少陰腎經(jīng)上,中刺也能增強(qiáng)補(bǔ)益脾腎之經(jīng)氣。莫曉楓等[15]使用腹針治療 42例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者,采用薄氏腹針:主穴取中脘、下脘、氣海、關(guān)元。配穴取滑肉門、外陵、氣穴 (雙)。留針 30min,其間行針導(dǎo)氣 1次。隔日 1次,治療后大部分患者臨床癥狀減輕或消失。

2.2.1.3 耳針:熊芳麗等[16]取耳穴子宮、腎、內(nèi)分泌、卵巢、脾。采用埋針法,留針 2d,兩耳交替治療,實(shí)埋 30天為 1個(gè)療程。3個(gè)療程后 60例中老年婦女骨質(zhì)疏松癥合并骨折患者癥狀、體征、x線片、骨密度、尿鈣改善總有效率達(dá) 95%。

2.2.1.4 灸法:張麗等[17]用當(dāng)歸、熟地黃、蛇床子等中藥制成藥餅置穴位上。隔藥餅灸,治療后令骨質(zhì)疏松患者臨床上疼痛癥狀明顯減輕,并用 GM Y一 1型單光予骨密度儀檢測(cè)右尺骨莖突上 3cm～8cm間橈、尺骨段的骨密度,治療后有顯著提高。吳明霞[1]等取骨會(huì)大杼,督脈命門、大椎穴,配以髓會(huì)懸鐘。血會(huì)膈俞,胃經(jīng)之臺(tái)穴足三里,用補(bǔ)腎藥條灸療 22例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者,治療后研究表明患者骨密度較前有所提高,癥狀體征平均積分值較治療前明顯下降。

2.2.3 其它療法:林志葦?shù)萚18]采用腎俞穴位埋線方法治療骨質(zhì)疏松癥,經(jīng)治療后患者疼痛癥狀明顯減輕,且在提高髖關(guān)節(jié)骨密度方面有顯著療效。王東巖等[6]用紅外灸療儀代替艾灸治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。選神闕、足三里,每次 20min,隔日 1次,3個(gè)月為 1個(gè)療程,連續(xù) 2個(gè)療程。6個(gè)月后治療組 40例患者腰椎骨密度有明顯改善。

2.3 臨床療效評(píng)價(jià)目前大多數(shù)學(xué)者在臨床研究中均引入藥物對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比研究及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以判定針灸等中醫(yī)傳統(tǒng)療法在治療骨質(zhì)疏松癥方面的療效。劉獻(xiàn)祥等[11]選擇有骨質(zhì)疏松癥女性患者 30例(以美國(guó) HOLOGIC公司生產(chǎn)的雙能 x線骨密度儀測(cè)定 L1～L4骨密度確診骨質(zhì)疏松癥),采用針灸治療,隨機(jī)分針刺組和艾灸組各 l5例 ,治療 3個(gè)月后以同樣儀器復(fù)查腰椎骨密度,采用 t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果表明兩組患者骨密度均較前上升,其中尤以針灸治療組明顯。莫曉楓等[15]在使用薄氏腹針治療 42例骨質(zhì)疏松患者的研究中,依照 1997年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定療效評(píng)價(jià)。具體為:腰脊疼痛癥狀完全消失,骨密度檢查顯示骨密度增加即為顯效;腰脊疼痛癥狀明顯緩解,骨密度檢查骨密度無增加為有效;和治療前相比較各方面均無改善為無效。并通過疼痛評(píng)分在治療前后的對(duì)比,證實(shí)腹針治療能有效改善患者臨床癥狀,部分患者骨密度檢查在治療后較治療前有所上升。林志葦?shù)萚18]采用穴位埋線方法治療骨質(zhì)疏松病人,通過 V AS疼痛評(píng)分表比較患者治療前后及治療組間的比較,證明穴位埋線方法對(duì)改善原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床疼痛癥狀有顯著療效,并采用法國(guó) challenger雙能 X線骨密度儀 ,檢測(cè)并記錄患者治療前、后腰椎 2～4、左髖 Nect、ward、G.T的骨密度值,進(jìn)行各組治療前、后及組間的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。結(jié)果表明穴位埋線方法對(duì)提高患者骨密度方面,尤其是髖關(guān)節(jié)部位,有顯著作用。張麗等[17]通過藥餅灸法治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者 ,治療后用 GMY一 1型單光予骨密度儀檢測(cè)右尺骨莖突上 3～8cm間橈、尺骨段的骨密度,結(jié)果示骨密度有顯著提高,且患者臨床疼痛癥狀明顯緩解,說明藥餅灸法對(duì)治療骨質(zhì)疏松癥有確切療效。

2.4 實(shí)驗(yàn)研究骨質(zhì)疏松癥的實(shí)驗(yàn)研究涉及動(dòng)物造模。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的動(dòng)物模型于 1969年由 Saville用大鼠首先建立,后經(jīng)反復(fù)證實(shí),現(xiàn)在去勢(shì)雌鼠骨質(zhì)疏松模型已成為標(biāo)準(zhǔn)化的公認(rèn)的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥經(jīng)典病理模型,造模的方法主要是選擇合適月齡的雌性大鼠,無菌手術(shù)切除雙側(cè)卵巢,一定時(shí)間后處死,處死前后采取血液、尿液、骨或骨髓等標(biāo)本,進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)。

趙英俠等[19]通過切除大鼠雙側(cè)卵巢造成實(shí)驗(yàn)性骨質(zhì)疏松癥動(dòng)物模型,以假手術(shù)組和西藥(肌注雌激素)組作為對(duì)照,觀察針刺和艾灸對(duì)骨質(zhì)疏松大鼠骨代謝的影響。結(jié)果顯示,針刺和艾灸能提高雌激素水平,抑制骨吸收,促進(jìn)骨形成,從而改善骨代謝負(fù)平衡狀態(tài),對(duì)雌激素缺乏引起的骨質(zhì)疏松癥有一定的治療作用。吳明霞等[20]通過針灸對(duì)去卵巢大鼠骨密度、強(qiáng)度及超微結(jié)構(gòu)的實(shí)驗(yàn)研究,結(jié)果表明模型組大鼠骨骼骨基質(zhì)密度深淺不一,骨纖維排列稀疏,骨膠纖維排列紊亂,骨細(xì)胞核固縮,胞膜破壞,胞漿結(jié)構(gòu)不清,骨陷窩明顯擴(kuò)大,絮狀物增多,嗜鋨板層增厚,衰變帶較粗。而經(jīng)治療的模型鼠,多數(shù)區(qū)域骨基質(zhì)密度均勻,少數(shù)區(qū)域骨膠纖維較稀疏,粗細(xì)不一。骨基質(zhì)中較幼稚的骨細(xì)胞明顯增多,其核較大,胞漿內(nèi)見較多粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng),成骨細(xì)胞可見稍增多,周圍有類骨質(zhì)生成,其中以針刺組為優(yōu),證明針灸具有延緩去卵巢大鼠骨丟失,改善骨強(qiáng)度和超微結(jié)構(gòu)的作用。武密山等[21]選用太溪、大鐘、腎俞、飛揚(yáng),大鼠背部、下肢脫毛、清洗穴位,于脫毛區(qū)貼上益髓壯骨中藥制成的抗骨松穴位貼劑(由熟地黃、牡丹皮、淫羊藿等組成),每天 1次,左右交替進(jìn)行,連續(xù) 12周,張露芬等[22]用天灸法,在模型鼠背部右側(cè)相當(dāng)于腎俞穴,剪凈鼠毛,每次外敷 0.5g的天灸藥膜(內(nèi)含補(bǔ)腎壯骨及對(duì)穴區(qū)有刺灸均可使模型鼠的骨鈣素(BGP)水平進(jìn)一步升高,說明針灸能促進(jìn)骨形成。研究同時(shí)表明,治療去勢(shì)大鼠骨磷、鈣、鋅、錳等元素含量明顯低于正常組,經(jīng)治療后,四元素含量明顯升高,接近正常水平。李晶[23]等在去勢(shì)大鼠模型用針灸及艾灸腎俞、三陰交穴位,每周 6次,連續(xù)進(jìn)行 2個(gè)月,后監(jiān)測(cè)其堿性磷酸酶指標(biāo),結(jié)果表明針灸可促進(jìn)骨形成。因此,實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)對(duì)穴位刺激能改善骨代謝、提高性激素水平、引起骨生物力學(xué)及組織形態(tài)學(xué)的改變。

3 討 論 從所收集的文獻(xiàn)資料看,針灸在骨質(zhì)疏松領(lǐng)域的研究還僅是個(gè)開頭,尤其是臨床觀察,缺乏系統(tǒng)的骨代謝指標(biāo)、高精度骨密度儀的檢測(cè)手段作為診斷及療效判定的客觀依據(jù)。而且在臨床療效評(píng)價(jià)方面,雖然大多數(shù)臨床研究結(jié)果均示針灸等傳統(tǒng)治療對(duì)骨質(zhì)疏松癥有確切療效,仔細(xì)分析其研究過程及判定指標(biāo),亦存在有不完善之處。首先,在指導(dǎo)臨床治療的可行性方面,目前此類研究大部分停留在臨床試驗(yàn)階段,并未能成為臨床上的一種診療常規(guī),臨床研究目的是為指導(dǎo)臨床實(shí)踐,在臨床研究中若僅采取單一傳統(tǒng)療法治療,或單一藥物治療作為對(duì)照,雖然實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在其可信度,但在臨床實(shí)際操作中因病人的多樣性和復(fù)雜性,需要系統(tǒng)治療全身,不可避免需要配合其他藥物治療,因此,此類研究也只能停留在臨床試驗(yàn)階段,運(yùn)用于臨床實(shí)踐的可行性不強(qiáng)。其次,目前在運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)療法治療骨質(zhì)疏松癥這一領(lǐng)域中多以針灸治療為主,配合其它療法的研究尚處于探索階段,而在針灸治療中又以體針療法最為多數(shù)學(xué)者所研究,腹針治療近年來雖有不少學(xué)者研究,但用于骨質(zhì)疏松治療上僅見于少數(shù)文獻(xiàn),且研究尚不深入。用腹部腧穴治療腹部以外的疾病已有十分悠久的歷史,其理論基礎(chǔ)就是中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)學(xué)說、陰陽(yáng)學(xué)說和五行學(xué)說。1972年薄智云教授[24,25]開始用此法進(jìn)行各種疾病的治療,屢屢見效,從而發(fā)現(xiàn)在腹部存在著一個(gè)新的、被人們所忽略的以神闕為核心的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng),提出神闕調(diào)控系統(tǒng)的理論,發(fā)明并創(chuàng)建了以神闕系統(tǒng)為核心的腹針療法。腹針理論認(rèn)為,人之先天,從無形的精氣到胚胎的形成,完全依賴于神闕系統(tǒng)。因此,神闕系統(tǒng)是形成于胚胎期的人體調(diào)控系統(tǒng),是人體最早的調(diào)控系統(tǒng)和經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的母系統(tǒng),具有向全身輸布?xì)庋墓δ芘c對(duì)機(jī)體宏觀調(diào)控的作用。故此臨床多治療慢性病、久病、內(nèi)傷性疾病。骨質(zhì)疏松作為一種老年性疾病,其中醫(yī)病機(jī)為脾腎兩虛,腹針療法其作用原理是對(duì)全身氣血運(yùn)行進(jìn)行調(diào)控以達(dá)治療目的。可見,在治療骨質(zhì)疏松癥患者上,腹針療法既可以調(diào)理脾腎以治其本,又可以調(diào)理經(jīng)絡(luò)以治其標(biāo)。該療法標(biāo)本兼顧,整體與局部相結(jié)合,體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)治病之精髓,具有極大的研究?jī)r(jià)值。目前采用中醫(yī)針灸治療骨質(zhì)疏松雖尚處起步階段,但前景廣闊。隨著研究的不斷深入,針灸治療將作為安全、簡(jiǎn)便、療效確定的方法,在骨質(zhì)疏松癥的防治工作中發(fā)揮更大的作用。

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