張拴平 陜西省府谷縣中醫(yī)醫(yī)院(府谷 719400)

自 2004年至 2008年,采用下肢洗劑配合手術(shù)鈦板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)粉碎性骨折 40例,取得較好療效,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

臨床資料 本組 40例,男 26例,女 14例。 年齡20～65歲,平均年齡 38.5歲。左側(cè) 27例,右側(cè) 13例。車禍傷 23例,砸傷 10例,高處墜落傷 7例。傷后就診時(shí)間 1h～3d,平均 1d2h。閉合性損傷 32例,開放性損傷 8例。按 Schatzker分型,IV型 8例,V型 23例,VI型 9例。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 5例,內(nèi)側(cè)半月板損傷 3例,前交叉韌帶損傷 2例,開放性損傷在軟組織條件允許的情況下,清創(chuàng)的同時(shí)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。閉合性骨折在傷后 3～10d行手術(shù)治療。

治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備:將患肢置于布朗氏架上,行跟骨牽引,同時(shí)給予抗炎消腫,活血化瘀治療 7～10d后,全身情況穩(wěn)定,腫脹明顯消退,術(shù)區(qū)無張力性水泡,術(shù)前均攝入 X線片及 CT三維重建進(jìn)一步明確骨折移位、復(fù)位新情況,確定手術(shù)方案。

手術(shù)方法患者取仰臥位,采用椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉,患肢驅(qū)血后,常規(guī)采用大腿氣囊止血帶,所有患者根據(jù)所需內(nèi)側(cè)或外側(cè)解剖鈦板,選擇內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口,切開膝關(guān)節(jié)囊,檢查前后交叉韌帶損傷情況及半月板損傷情況,翻起半月板,顯露塌陷的關(guān)節(jié)面。首先恢復(fù)縱向劈裂的骨塊,恢復(fù)力線,點(diǎn)式復(fù)位鉗臨時(shí)固定。在塌陷的關(guān)節(jié)面下方 1cm～1.5cm處用窄骨刀開一骨窗或通過本身的骨折窗。緩慢撬起塌陷的關(guān)節(jié)面。使關(guān)節(jié)面平整,穿入 2～3枚 1.5cm克氏針臨時(shí)固定。然后通過小骨窗充分植骨。植骨必須嚴(yán)實(shí),并使塌陷的關(guān)節(jié)面略凸出于整個(gè)平臺(tái)。本組使用自體髂骨 28例。人工骨 12例。 C型臂 X光機(jī)透視見復(fù)位滿意,行內(nèi)側(cè)或外側(cè)解剖鈦板固定,對(duì)一些游離的較大骨塊可選用空心螺釘固定。術(shù)中有前交叉韌帶、半月板損傷及側(cè)副韌帶損傷者給予修復(fù)。

術(shù)后處理術(shù)后放置負(fù)壓引流器,24～48h拔除引流管,常規(guī)抗感染治療。對(duì)于固定牢固者,術(shù)后第 1天可行膝關(guān)節(jié) CPM機(jī)治療。每次 2h,以后逐漸增加時(shí)間及活動(dòng)度。一般第 1～3天 ,屈膝 0°～30°;第 4～6天 ,屈膝 0°～50°;第 71～0天屈膝 0°～70°;3周 后屈膝90°,6周內(nèi)達(dá)屈膝 0°～100°范圍。對(duì)于難于牢固固定者術(shù)后用石膏托外固定。而行股頭肌舒縮功鍛煉。4周后拆除石膏而行 CPM機(jī)功能鍛煉。不論固定堅(jiān)強(qiáng)與否 3月內(nèi)均禁止患肢負(fù)重。

下肢洗劑熏洗 方選伸筋草、透骨草、艾葉各 10g,紅花、川椒、川芎、桑枝各 6g,桂枝、威靈仙、木瓜各 10g等熏洗,于拆線后 1周開始熏洗,每日兩次,配合功能鍛煉。

療效標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)采用 Rasmussen評(píng)合法[1]。優(yōu):術(shù)后 X線顯示,骨折解剖復(fù)位;良:近解剖復(fù)位,內(nèi)固定牢固,位置滿意;差:骨折對(duì)位不滿意,不能如期愈合。

治療結(jié)果 本組 40例,優(yōu):29例,良 9例,差 2例,優(yōu)良率 95%。術(shù)后 X線顯示,骨折解剖復(fù)位 35例。近解剖復(fù)位 5例,內(nèi)固定牢固,位置滿意 36例,相對(duì)滿意 4例,切口均 1期愈合,經(jīng) 1年～3年隨訪骨折均愈合。

討 論 脛骨平臺(tái)由松質(zhì)骨組成,受到外傷,尤其是高能量傷。容易造成劈裂,塌陷。關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重,有時(shí)還涉及半月半板和韌帶,如果治療不當(dāng),易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,功能障礙等后遺癥,因此脛骨平臺(tái)骨折的治療要達(dá)到 Lachiewic[2]等要求的四點(diǎn):①關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位;②堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定;③塌陷骨折復(fù)位后充分植骨;④早期關(guān)節(jié)非負(fù)重功能鍛煉。牽引治療可以使大部分骨折得到復(fù)位。有利于早期肢體腫脹的消腫,有利于手術(shù)方案的選擇和手術(shù)的簡(jiǎn)單化。手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折已得到醫(yī)務(wù)界的公認(rèn),手術(shù)的目的是穩(wěn)定骨折,恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。防止膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定,及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

解剖型鈦板在生物學(xué)方面有較大的優(yōu)勢(shì):①組織相溶性好不易發(fā)生不相溶反應(yīng)。②解剖型鈦板是根據(jù)脛骨近端解剖形態(tài)而特制的。使用時(shí)一般不需要折彎塑行,鈦板的支持部分成環(huán)行,可安裝多枚松質(zhì)骨螺釘。對(duì)內(nèi)外髁有較強(qiáng)的拉力。③鈦板既有一定強(qiáng)度又有一定的韌性,能避免內(nèi)固定物植入后骨折部位過度的應(yīng)力保護(hù)和應(yīng)力集中而發(fā)生脛骨上段繼發(fā)型骨折。④解剖型鈦板固定操作相對(duì)簡(jiǎn)單而且穩(wěn)固,對(duì)骨折損傷小,有利于恢復(fù)脛骨解剖外形,提高手術(shù)成功率。復(fù)位后的植骨可取自體髂骨或人工骨,不論用何種植骨必須嚴(yán)實(shí),以防止術(shù)后關(guān)節(jié)面的塌陷。術(shù)后早期行功能鍛煉,可以防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連及周圍組織攣縮,早期在非負(fù)重狀態(tài)下行 CPM機(jī)功能鍛煉。

中藥內(nèi)服可以促進(jìn)骨折的愈合,防止骨不連或骨延遲愈合。熏洗是通過藥物蒸汽的作用,使患部瘀滯通暢,有活血化瘀,舒筋通絡(luò)的功效,可以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),防止關(guān)節(jié)功能障礙[3]。

[1]顧立強(qiáng).脛骨平臺(tái)骨折的分類與功能評(píng)價(jià) [1].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(3):323-327.

[2]Lachicewic ZP,Fucik T.Factors influencinfg the result of open reducting and intemal fixation of tibial plateau fracture[J].Clin Orthop,1990,(259):210-215.

[3]張志峰.骨關(guān)節(jié)洗劑 1號(hào)熏洗治療扭挫傷 300例[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志 ,2000,8(1):43.