王惠英 胡永東 新疆自治區(qū)哈密地區(qū)第二人民醫(yī)院中醫(yī)科(哈密 839001)

自 2002年 7月～2008年 6月,自丹芪二仙湯治療早期糖尿病腎病尿微量白蛋白 42例,取得較好療效,現(xiàn)報道如下。

臨床資料 全部病例均為門診病例,均符合早期糖尿病腎病診斷標準。隨機分為治療組和對照組。其中治療組 42例,男 27例,女 15例;年齡最小 38歲,最大 69歲;平均 52.5歲;糖尿病病程最長 11年,最短 1年,平均 5.3年;合并高血壓者 12例,冠心病者 8例,腦梗塞 1例,周圍神經(jīng)病變 2例。對照組 32例,男 20例,女 12例;年齡最小 40歲,最大 66歲;平均 51.3歲;糖尿病病程最長 13年,最短 1年,平均 5.9年;合并高血壓者 10例,冠心病者 4例,腦梗塞 1例,周圍神經(jīng)病變 1例。 2組患者在年齡、性別、病程和病情等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著差異(P＞0.05),具有可比性。診斷符合檢測尿微量白蛋白在 30～200mg/L,尿微量白蛋白測定均采用白蛋白放射免疫測定藥盒,所有患者均經(jīng)過兩次以上測定,高血壓、糖尿病患者均以西藥控制,并排除尿微量白蛋白的影響因素,如泌尿系感染,急性感染如發(fā)熱,近期重度鍛煉,嚴重高血壓,嚴重高血糖未控制。

治療方法 2組患者均進行糖尿病基礎(chǔ)教育,予西藥降糖治療。治療組在此基礎(chǔ)上給予口服中藥湯劑丹芪二仙湯加減治療,水煎 500mL,每日 1劑,早、晚 2次分服;對照組在此基礎(chǔ)上給予口服巰甲丙脯酸片 6.25～25mg,每日 3次。治療 1個月為 1個療程,2組均在 3個療程內(nèi)判定療效。丹芪二仙湯基本藥物組成:丹參、黃芪、金櫻子、芡實各 15～30g,當(dāng)歸、茯苓、豬苓、生地各 15g,郁金 12g等,臨證加減:脾腎陽虛者酌加黨參、白術(shù)、狗脊、川斷、仙靈脾等;肝腎陰虛者酌加女貞子、旱蓮草、枸杞等;氣陰兩虛者酌加生脈湯;兼氣郁者加柴胡、枳殼、厚樸;兼血瘀者加水蛭、川芎、益母草;兼痰濕者加半夏、陳皮、蘇梗、佩蘭;兼濕熱者加金錢草、燈芯草、蒼術(shù)、黃柏、苡米仁、牛膝等。

療效標準 筆者自擬療效標準。顯效:持續(xù)復(fù)查 2次尿微量白蛋白 ＜30mg/L,臨床癥狀消除,追訪 3個月無復(fù)發(fā);有效:尿微量白蛋白較治療前下降 30%以上,臨床癥狀基本消除,追訪 3個月,至少復(fù)查 2次尿微量白蛋白無回升;無效:尿微量白蛋白較治療前下降不足 30%。

治療結(jié)果 治療組 42例,顯效 27例,有效 12例,無效 3例,總有效率 92.86%。對照組 32例,顯效 9例,有效 14例,無效 9例,總有效率 71.86%。2組治療結(jié)果經(jīng) Ridit檢驗,有顯著性意義(P＜0.05),治療組療效明顯優(yōu)于對照組。

討 論 1 美國糖尿病學(xué)會 2004年有關(guān)糖尿病腎病現(xiàn)狀的簡要研究報告微量白蛋白尿的重要性在于它是糖尿病腎病最早的臨床診斷,需要每年在糖尿病人群中篩查微量白蛋白尿,將其在腎病的最早階段檢查出來。糖尿病腎病的全過程都必須治療,在剛出現(xiàn)微量白蛋白尿的早期即應(yīng)開始治療。近幾年人們對尿微量白蛋白檢測有了深入的認識,被稱為 20世紀 80年代對糖尿病學(xué)的兩大貢獻之一。目前腎損傷診斷多以尿素氮、肌酐、尿蛋白作為檢測指標,上述指標正常時,其中有相當(dāng)比例的 2型糖尿病患者已發(fā)生微量白蛋白尿,這種潛在的腎損傷過去難以早期發(fā)現(xiàn),往往錯過早期治療時機。在患者尚未出現(xiàn)尿蛋白之前對其進行早期診斷和采取有效的治療和監(jiān)控,可以有效的預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。糖尿病腎病的發(fā)生與代謝紊亂,自由基損傷,蛋白非酶糖基化,多元醇通路活性增強,血液動力學(xué)障礙,凝血機制失調(diào)等有關(guān)。目前對糖尿病腎病的治療大多采用嚴格控制血糖、控制血壓、低蛋白飲食等措施,但有關(guān)研究表明并不能從根本上阻止腎臟病變的進展[1]。

2 迄今,尚無有效方法控制糖尿病腎病、腎功能損害的自然進展,國內(nèi)外學(xué)者多主張對臨床期糖尿病腎病進行早期防治,以逆轉(zhuǎn)或阻止腎損害的進程,一些有效的藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛糖還原酶等不斷被發(fā)現(xiàn),但由于西藥化學(xué)制劑對人體的損害及副作用亦不容忽視,因此中醫(yī)中藥備受青睞。祖國醫(yī)學(xué)對糖尿病腎病的病機演變規(guī)律認為,實質(zhì)上是中醫(yī)消渴病久治不愈 ,傷陰耗氣,痰熱郁瘀互結(jié),阻于絡(luò)脈,形成微型瘕,由瘕聚漸成積的過程。 “聚者 ,聚也 ,聚散而無常也”;“瘕者 ,假也 ,假物以成形也”;“積者 ,積也,積久而成形也”;“者,征也,有形而可征也?！别秊椴?初為聚散無常,假物成形之瘕聚,病變相對較輕,易治;治療失當(dāng),則逐漸積久成形而為有形可征之積,病變較重,難治[2]。筆者認為其病機特點是起于陰虛,根系在腎精虧乏,遷延日久,傷陰耗氣,以致氣陰兩虛,脾腎俱損。脾失傳輸,腎失開闔,津液不歸正化,則變生水濕、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物,而終成微型瘕,其中,正氣的虛損是貫穿本病病情發(fā)展的主線。故治療以健脾補腎,益氣活血為基本治則,自擬丹芪二仙湯為基本方,方中黃芪、生地、金櫻子健脾益氣,益腎養(yǎng)陰,并兼顧氣陰之不足;輔以茯苓、豬苓、郁金健脾舒肝,利水滲濕;當(dāng)歸、丹參活血化瘀;金櫻子、芡實為水陸二仙丹,滋陰補腎,養(yǎng)精固攝,并于臨證時結(jié)合兼證進行加減,全方共奏健脾、舒肝、益腎,補氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功,脾腎得運,氣血調(diào)和,痰濕郁瘀得解?，F(xiàn)代研究表明:黃芪、丹參均能擴張腎血管,改善腎血流量。黃芪還能促進機體免疫反應(yīng),提高細胞免疫和體液免疫功能,并能減輕免疫復(fù)合物對腎小球基底膜的損傷,對腎炎的發(fā)病有阻抑作用,能延遲尿蛋白與膽固醇的發(fā)生。丹參抗凝改善微循環(huán),改變局部病灶的缺氧、缺血狀態(tài),使腎小球、腎小管得以修復(fù)與再生[3]。近年來中醫(yī)藥的研究表明中藥在糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防治療方面有一定的優(yōu)勢,正在進行進一步的探索。

在治療過程中,筆者體會到病程短,并發(fā)癥輕,血糖控制較好的患者見效較快,因此,定期檢測尿微量白蛋白,每年 1次,已增高者應(yīng)每 3個月測試一次,對療效好壞與療程長短,具有非常重要的意義。

[1]王海燕.腎臟病學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:958-959.

[2]戴京璋,呂仁和,趙進喜,等.糖尿病腎病中醫(yī)治療[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報 ,2002,25(5):65.

[3]楊世興,劉 銳,趙淑媛,等.補腎湯治療原發(fā)性腎小球腎炎 72例 [J].陜西中醫(yī),1988,9(6):245.