周仲瑛 吳勉華 周學平 郭立中 葉 放 金妙文 王志英 過偉峰

(南京中醫(yī)藥大學國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)(瘀熱)病機重點研究室，江蘇省南京市鼓樓區(qū)漢中路 282號，210029)

我們在長期臨床實踐中觀察到，在急性外感熱病及某些慢性內傷雜病(尤其是疑難病癥)發(fā)展的一定階段，許多患者同時表現血熱與血瘀并見，此時單純運用清熱涼血法或活血化瘀法治療，往往療效欠佳。為探求其內在規(guī)律，通過復習有關文獻，推求病理，并經臨床驗證和實驗研究，我們較為系統(tǒng)的提出“瘀熱相搏證”這一重要證候及其主要內涵，充實和發(fā)展了中醫(yī)的病機辨證和治療學內容。

上世紀 70年代后期，我們開始將“瘀熱相搏證”及涼血化瘀治法的應用從臨床引入科研，以“瘀熱相搏”主證為基礎，根據病證、病位、病理特點，分列若干子證，從最初在流行性出血熱急性腎衰的防治中“瘀熱水結證”的提出，到后來在重癥肝炎治療中“瘀熱發(fā)黃證”的發(fā)現、出血性病癥治療中“瘀熱血溢證”——瘀熱型血證的命名、高脂血癥治療中“絡熱血瘀證”的提出，直到上世紀末對出血性中風“瘀熱阻竅證”的確立，繼而到近年被列為國家 973研究課題的“瘀熱病因在內科難治病發(fā)病中的機制及其分子基礎研究”等，均顯示了中醫(yī)的病機學說及以“證候”為中心的研究特色。我們先后歷時 26年，從理論、臨床和實驗 3方面對瘀熱相搏的五大常見子證進行了系列研究，逐漸形成了較為系統(tǒng)的“瘀熱”學術思想。

1 瘀熱的概念

對于瘀熱的涵義，前人未能嚴格界定。在中醫(yī)學有關理論中迄今只有零星的闡述，尚無系統(tǒng)專論，且多指外感，而罕及內傷。如《傷寒論》128條說:“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也，抵當湯主之?！闭f明外邪循經入里，深入下焦，瘀熱相搏，可致蓄血，治當下其瘀熱。另還提出“瘀熱在里，身必發(fā)黃”，意在熱瘀血分可致“黃疸”。吳又可論蓄血說“血為熱搏”。葉天士提出的“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，亦均與瘀熱密切相關。現代《簡明中醫(yī)辭典》對瘀熱的解釋:一指瘀積在內的熱;二指體內滯留的瘀血郁而化熱。我們認為:第一種解釋不恰當，比如熱郁氣分者為郁熱而不能稱為瘀熱;第二種解釋僅指血瘀化熱的一種病理現象，局限了瘀熱理論在疑難重癥辨證論治方面的指導意義。

實際上，瘀熱是指瘀和熱兩種病理因素互相搏結，形成具有新的特質的復合病理因素，在其致病過程中，不僅有瘀和熱的共同參與，而且瘀和熱之間膠結和合，有內在的因果關系。也就是說，在同一患者身上，即使有瘀和熱兩種病理因素同時存在，但若瘀和熱不相關聯，瘀自瘀、熱自熱，亦不能稱為瘀熱。臨床發(fā)現，瘀熱作為一種特殊的復合病理因素，具有自身的特性，普遍存在于多種外感和內傷雜病過程中，為病廣泛，多屬急難重癥。因此，有必要在總結歷代醫(yī)家有關認識的基礎上，通過臨床驗證和實驗研究，升華和發(fā)展瘀熱學說，形成系統(tǒng)的瘀熱理論。所謂瘀熱相搏證則是指火熱毒邪或兼夾痰濕壅于血分，搏血為瘀，以致血熱、血瘀兩種病理因素互為搏結、相合為患而形成的一種病機、病證。其病因為火熱毒邪;病位深在營血、脈絡;病理變化為瘀熱搏結，臟腑受損;治療大法為涼血化瘀。實踐證明，用此理論指導處方用藥，治療多種疾病中的瘀熱相搏證，臨床療效能獲顯著提高，從而也反證了瘀熱相搏證的客觀存在及其理論的實用性。

2 瘀熱的形成

各種導致熱或瘀的病因，都可以成為瘀和熱形成的始動因素，瘀熱則是瘀和熱兩種病理因素共同參與的結果。一般而言，瘀血多從內生，火熱可自外來。因此，瘀熱的形成途徑有外感和內傷兩類。

2.1 外感 1)外感六淫化火，傳里入血，熱壅血瘀。2)溫邪疫毒入侵，熱毒熾盛，搏血為瘀。

2.2 內傷 在多種內傷雜病的病程中，有許多因素可導致瘀血和/或內熱的產生，瘀或熱形成之后，既能因瘀致熱，亦能因熱致瘀，還能瘀熱并存，最終都可導致瘀熱相搏，膠結為患。具體而言，內傷瘀熱的產生有以下幾種途徑:1)陽盛陰虛，火熱偏亢，熱郁血瘀。2)五志過極，氣火亢盛，火郁絡瘀。3)痰濕濁瘀，郁積化熱，熱搏血瘀。4)大病不愈，病久入絡，絡瘀生熱。

3 瘀熱的主要病理變化

瘀熱為患往往見于外感熱病或內傷雜病病程中的嚴重階段。此時，無形之熱毒以有形之瘀血為依附，并相互搏結，使邪熱稽留不退，瘀血久踞不散，兩者互為因果，可致血液稠濁，血澀不暢，加重血瘀;血瘀又可蘊積化熱，而致血熱熾盛，促使病勢不斷演變惡化。瘀熱相搏于血分，引起的主要病理變化有以下幾端。

3.1 瘀熱相搏，阻于脈絡，絡傷血溢，可致出血、發(fā)斑瘀熱相搏，阻于脈絡，血熱則迫血妄行，瘀阻則血不循經，血熱和血瘀均可導致出血性病變，瘀熱相搏則病機更趨復雜，亦更易導致絡傷血溢，可見部位各異的瘀熱血溢證候。1)外感瘀熱血證:外感溫熱毒邪，熱毒內蘊營血，搏血為瘀，瘀熱相搏，可致脈絡廣泛損傷。表現為多臟腑、多個部位的出血，勢急量多，血色深紫或暗紅，甚或九竅齊出。瘀熱外郁肌膚孫絡，則伴肌膚瘀斑成片?，F代有關實驗研究表明，由外感因素所致的瘀熱出血、發(fā)斑，其病理實質每與彌漫性血管內凝血有關。2)內傷瘀熱血證:內傷雜病，臟腑蓄熱，熱蘊血分，瘀熱互結，亦可致絡傷血溢，表現為不同臟腑的瘀熱血證。如嗜食肥厚辛辣，濕熱蘊結，邪郁化火，灼傷胃絡，搏血為瘀，瘀熱阻絡，逼血妄行，血上溢則為吐血，血下溢則為便血(如上消化道出血);瘀熱夾痰，伏肺損絡，則反復咯血(如支氣管擴張);素體陽旺，血分伏熱，搏血為瘀，瘀熱傷絡，血不循經，溢于皮下肌肉，可致肌衄(如血小板減少性紫癜)等。

3.2 瘀熱相搏，可致臟腑功能障礙，形質損害，病勢多變 臟腑功能失調，是形成瘀熱相搏的病理基礎，而瘀熱形成后，又會阻滯于臟腑經絡，進一步加重臟腑的形質損害、功能失調，而易生他變，甚則引起全身多臟器損害。

瘀熱互結，血熱熾盛，耗氣傷津，血液凝滯，氣機郁遏，陰陽氣不相順接，氣滯絡瘀，可致厥脫(如感染性休克);瘀熱相搏，血隨氣逆，上犯清竅，腦中蓄血，擾亂神明，可致昏迷(如腦血管意外);瘀熱阻于下焦，腎與膀胱蓄血，血瘀水停，可致尿少、尿閉、尿夾血塊(如流行性出血熱并發(fā)急性腎功能衰竭);血蓄腸腑，可致血便伴發(fā)熱、腹痛(如急性出血壞死性腸炎);濕熱瘀毒相搏，熏蒸肝膽，膽汁外溢、則驟發(fā)為身目如金之急黃(如重型病毒性肝炎);濕熱瘀毒互結，遷延持續(xù)不解，導致肝脾兩傷，可促使病情發(fā)展(如慢性乙型活動性肝炎);熱毒內蘊血分，瘀熱阻于經絡，燔灼陰血，肝腎多臟受損，可致陽毒發(fā)斑(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡);消渴日久，肺胃腎陰虛燥熱，耗津灼液而成瘀，瘀熱相搏，既可加重原有病癥，又易變生他癥(如糖尿病繼發(fā)腦血管疾病等)。另如痰熱瘀肺，可致肺脹急性發(fā)作(如慢性肺心病急性發(fā)作期)。

3.3 瘀熱相搏的基本病理要點 對瘀熱相搏的主要病機可作如下初步歸納:1)外感瘀熱相搏:一是攻竄散漫，隨火炎灼，隨血流行，無處不到，往往多癥雜陳;二是聚結壅塞，熱毒燔灼氣血，經絡凝塞不通，易于損傷臟腑功能，出現定位病變;三是熱毒腐敗破壞，氣血凝滯，絡脈損傷，導致臟腑的實質性損害。2)內傷瘀熱相搏:一是多屬素體陽旺陰虛，津虧血澀，熱郁血瘀，標實與本虛往往互見;二是久病入絡，絡熱血瘀，瘀熱膠結，病多遷延難已;三是病涉多臟，臟腑體用皆有損害，甚至出現不可逆的局面。總之，無論外感、內傷之瘀熱相搏，均對臟腑經絡具有廣泛性損傷。

4 瘀熱的病機病證特征

1)瘀熱具有火熱的病理特征:因火熱為陽邪，動變甚速，“能燔灼焚焰，飛走狂越，消爍于物，莫能御之”(《金匱勾玄》)，故而瘀隨熱攻竄散漫，流散不居，隨血流行，無處不到。表現為病種多端，且每易出現傷陰、動血、竅閉、厥脫之變。2)瘀熱具有瘀血的病理特征:瘀血凝滯，阻滯經脈，多有相對固定的病位。與熱相搏，聚結壅塞臟腑經絡，尤易表現出定位病變特征。3)火熱與瘀血和合為患:瘀熱既可隨火熱之變動周行全身，也可因瘀血之膠固，瘀著臟腑脈絡，導致多臟腑、多經脈的廣泛損傷。瘀熱相搏，膠結難化，常使病情纏綿難愈。4)瘀熱可致血溢和血滯兩種病理結局:瘀血阻滯，熱郁氣血，均可使脈絡瘀阻，氣血運行不暢;熱迫營血，溢于脈外，或瘀阻絡傷，絡破血溢，均可致血不循經而出血。5)瘀熱為病涉及多個臟腑:外感邪熱，深蘊營血，充斥三焦;內傷久病，瘀熱郁結，多臟互為傳變，均對臟腑經絡的損傷具有廣泛性。熱蘊營血，煎熬熏蒸，可致血液稠濁，血澀不暢，加重血瘀;血瘀又可蘊積化熱，而致血熱愈熾，兩者互為因果，促使病勢不斷演變。如熱瘀營血，必然耗血傷及肝腎之陰，陰傷可致肝風內動;瘀熱釀痰，擾亂神明，內閉心包，又可見譫狂、昏迷。表現為病涉多臟，病機演變轉化多端。6)瘀熱多深及竅絡肌腠:瘀熱由瘀血和火熱兩種病理因素相互搏結而成，如煮沸之油酪，既具有瘀血膠結凝滯之性，又具有火性陽熱動越之征。瘀熱可因火性燔灼而流變不居，竅絡肌腠等細微之處皆能到達;同時，營行脈中，如環(huán)無端，絡脈細小狹窄，病理情況下極易阻滯不通，形成絡瘀之征。因此，瘀熱可隨火升騰，隨血阻滯，深及竅絡，外及肌腠。《景岳全書?火證》也說:“凡火之為病，其在外者，必見于皮肉筋骨;其在內者，必見于臟腑九竅?！笨傊鰺嵯嗖?，極易傷及竅絡肌腠。

5 瘀熱相搏證的主要臨床表現

瘀熱致病多端，具有血瘀和血熱兩類復合征候，故首應區(qū)別瘀和熱的主次輕重和瘀熱并重之不同，且臨床表現亦每多因病而同中有異。一般可從以下各個方面進行辨識。1)發(fā)熱:外感所致者，熱勢或高或低，或身熱起伏，或身熱夜盛;內傷所致者，為一組癥狀的病機概念，體溫多不明顯升高，而以烘熱、潮熱、煩熱、低熱、手足心熱等為主?？诳?，但欲漱水而不欲咽。2)出血:各個部位均可出血，量多、勢急，甚則九竅齊出，或出血反復發(fā)作，遷延不愈，血色暗紅、深紫、或鮮紅與紫黯血塊混夾而出，質濃而稠，或大便如漆色，小便紅赤。3)疼痛:患處紅腫熱痛，著而不移，痛如火灼，或如針刺。4)癥積:腹部結塊，手觸有形，質硬，固定不移，或肢體散發(fā)結節(jié)、腫塊。5)神志異常:煩躁、譫語、如狂、發(fā)狂、神昏。6)肌膚:外發(fā)瘀點瘀斑，色紅赤或深紫，或皮膚花紋，脈絡怒張、顯露，色赤紫暗，手掌魚際殷紅，或口腔黏膜、咽喉有出血點，或見面目皮膚深黃。7)面色:目赤充血，面部紅赤或暗紅，目眶暗黑，顴頰顯布赤絲血縷。8)相關舌、脈:舌質深紅、暗紅或紅紫，舌體或舌邊可見瘀點或瘀斑，或全舌瘀紫;舌下靜脈粗張迂曲，青筋暴突;舌苔黃或焦黃;脈細數、沉澀、沉實，或見促、結、代。9)實驗室參考指標:如血液流變學指標異常、血脂增高、血黏度增高、甲皺微循環(huán)異常、血小板黏附和聚集率異常、血漿血栓素 B2和 6酮 -前列腺素 F1a異常、血漿類固醇水平升高、尿 FDP陽性。

臨床所見，以上諸癥不必悉具，只要準確把握特征性癥狀或體征之一、二，結合相關舌脈即可識辨。必要時也可結合辨病識證。

6 瘀熱的分類

多種外感和內傷疾病過程中，都可以出現瘀熱相搏證。其內涵按不同的分類方法，可有不同的分證。1)按病因分類:可分為外感瘀熱證和內傷瘀熱證兩類。2)按病位分類:可分為臟腑瘀熱、血脈瘀熱、竅絡瘀熱等。3)按病證分類:瘀熱相搏證的常見子證有瘀熱血溢證、瘀熱發(fā)黃證、瘀熱水結證、瘀熱阻竅證、絡熱血瘀證、瘀熱腑結證及瘀熱釀痰證、瘀熱傷陰證、瘀熱動風證等。

7 瘀熱的治療原則

7.1 基本治法 瘀熱相搏是許多不同疾病過程中共同存在的病機特征，針對這一基本病機特點，根據異病同證同治的原則，可采用涼血散瘀法治療。此即葉天士所說“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。臨床上以甘寒微苦、清解涼泄之藥和辛苦微寒、散血消瘀之品同用，以涼解血分熱毒，清熱消瘀散血。此法實際上是涼血與化瘀兩法的聯用。通過涼血，可清解血分的火熱，使其不至于煎熬津血而成瘀;通過散瘀，可使熱毒失去依附，不致與瘀血膠結而難解難清。兩法合用，共奏清解血分火熱，消散血中瘀滯的目的。

在治療瘀熱相搏證時須注意，涼血與散瘀必須有機配伍，聯合使用。如果單純清熱涼血，往往會加重瘀血的阻滯，因為血得寒則凝;而單純活血散瘀又難以清解血分之熱。總之，涼血與化瘀聯用，有以下幾方面作用:1)清血分之熱:血涼則熱自清，不致煎熬血液成瘀;化瘀可以孤其熱勢，不致熱與血搏，從而阻斷病情的發(fā)展。2)散血中之瘀:消散血中之瘀，可使脈絡通暢;涼血可以防止瘀郁生熱、化火釀毒。3)解血分之毒:熱由毒生，瘀從毒結，涼血化瘀，有利于解除血分之毒，消除滋生瘀熱之源。4)止妄行之血:血得熱則行，血涼自可循經，瘀得消而散，脈通血自暢行，從而達到止血的目的。

7.2 基本方藥 涼血化瘀方劑的選擇，古代醫(yī)家所提出可供參考者，如瘀重于熱，用《傷寒論》的抵當湯;熱瘀相等，用《瘟疫論》的桃仁承氣湯;熱重于瘀者，用《千金要方》的犀角地黃湯等?；境Ｓ弥魉幱兴＝瞧⒅拼簏S、生地黃、牡丹皮、赤芍、山梔子、澤蘭等。臨床可在治療大法的指導下，靈活選用清熱涼血和活血散瘀兩類藥物，進行配伍。

方藥釋義:藥用水牛角、大黃為君，水牛角功類犀角，有清熱涼血解毒之功，制大黃清熱泄火，涼血逐瘀，二藥相合互補，更能加強君藥的涼血化瘀作用;生地黃、牡丹皮、赤芍為臣，生地黃滋陰清熱、涼血止血，牡丹皮瀉血中伏熱、涼血散瘀，赤芍涼血活血，和營泄熱，三藥相互協同，可以更好地發(fā)揮君藥的功效;山梔子為佐，可助清熱瀉火、涼血解毒;澤蘭為使，活血行瘀，借其苦辛微溫之性，使全方靜中有動。

7.3 隨證配伍化裁 瘀熱廣泛存在于多種外感和內傷疾病的過程中，其致病見證多端，病位各異，且患者體質有強弱，病邪有兼夾，即使同屬瘀熱，其病證病機亦有較大的差別。臨床上必須詳辨同中之異，在確定涼血散瘀基本治法、選定基本方藥的基礎上，進行靈活化裁。而辨清外感內傷尤為重要。

外感瘀熱證，起病急，病勢重，熱毒熾盛，常發(fā)生于熱入營血階段，故涼血應配合清熱解毒之品，以祛除致瘀之源;散血可酌加通瘀之品，以使熱無所附。內傷瘀熱證，病程較長，或久病急變，多發(fā)生于熱瘀臟腑，久病入絡階段，故涼血應注意清散臟腑郁熱，化瘀應注意通經活絡。

1)辨臟腑病位配伍:瘀熱阻肺，當兼顧清泄肺熱，加桃仁、桑白皮、魚腥草、黃芩、金銀花;心經瘀熱，當清心泄火，加黃連、竹葉、蓮子心、丹參;瘀熱阻竅，加冰片、丹參、郁金開竅醒神;熱瘀肝膽，當清泄肝膽，加龍膽草、大青葉、青黛、夏枯草、丹參、桃仁、廣郁金等;瘀熱發(fā)黃，加茵陳、山梔清熱利濕，化瘀退黃，熱毒重者，加紫草、大青葉清熱涼血解毒;瘀熱腑結，加枳實、桃仁、芒硝化瘀軟堅，瀉下瘀熱;瘀熱水結、腎失司化，上藥再加麥冬滋陰利水，牛膝、豬苓、白茅根清熱利尿;瘀熱動血，加紫珠草、血余炭涼血化瘀止血;瘀熱阻滯胞宮者，當合疏肝調經之劑，加蒲黃、五靈脂、青皮、香附;瘀熱痹阻，肝腎陰傷，當加石斛、雞血藤、鬼箭羽、路路通滋陰清熱、活血通絡等。2)辨瘀熱輕重配伍:熱重于瘀者以涼血為主，化瘀為輔，配以清熱瀉火解毒之品，如黃芩、黃連、黃柏、連翹、敗醬草、紅藤、紫花地丁等;瘀重于熱者以活血祛瘀為主，加用行血之品，必要時還可破其瘀滯，下其瘀熱，加水蛭、虻蟲、穿山甲、土鱉蟲等。3)辨因果關系配伍:久病絡瘀，因瘀致熱者，應注意通經活絡，酌加搜剔入絡之品，如穿山甲、路路通、土鱉蟲、地龍等;熱毒熾盛，因熱致瘀者，應重用清熱解毒之劑，如大青葉、金銀花、連翹、紫花地丁、野菊花等。4)辨兼證、變證配伍:瘀熱釀痰者，加天花粉、知母、膽南星清化痰熱;瘀熱動風者，加石決明、地龍涼血熄風和絡;瘀熱傷陰者，加玄參、石斛滋陰生津;瘀熱耗傷氣陰者，加西洋參、麥冬益氣養(yǎng)陰防脫。

此外，還當注意體質特點組方用藥。如素體脾胃虛弱者，苦寒泄降清熱之品不可過用，并注意加用顧護脾胃之品;有出血傾向者，走竄峻猛之活血藥以及破血之劑應禁用或慎用，并適當配伍活血止血之劑。

8 瘀熱學說的幾點新義

綜上所述，本文對瘀熱理論的研究，有如下幾點新義:1)在前人“瘀熱”一詞的基礎上，較為系統(tǒng)的論述了瘀熱病機學說，對中醫(yī)理論的發(fā)展，具有一定的開創(chuàng)性。2)闡明瘀熱的病理特點，是血熱與血瘀互為因果，膠結和合，形成具有自身特性的一種復合病理因素，不同于單純的瘀或熱，從而為研究復合病機提供了思路。3)以前人對外感熱病有關瘀熱的散在論述為基礎，將其理論延申到內傷雜病，特別是疑難急癥方面，旁及臨床其他學科，擴展了應用范圍。4)以瘀熱病機證素為導向的研究，將為構建臟腑病機辨證新體系，使辨證論治活化作出范例。5)研究以瘀熱為病機證素的“瘀熱相搏證”，體現了“審證求機”的重要性，求機是揭示“證候”病理本質的論據，具有自身理論特色和優(yōu)勢，切合臨床實用，并可為應用現代研究方法，設計符合中醫(yī)理論的技術路線明確走向。6)以“瘀熱相搏證”為主體的研究，不僅體現了理法方藥、證因脈治診療體系的序貫性，辨證論治在臨證的應用，同時還以“瘀熱相搏證”為中心，較為深入的研究了證的外延與內涵，相關主要子證，體現了證的層次性，異病同證同治，而又同中有異的特色。