趙 艷，陳 中，倪家連

原發(fā)性肝癌（簡稱肝癌）早期癥狀隱匿，大多數(shù)肝癌患者就診時(shí)已屬中晚期，巨大肝癌（直徑≥10 cm）臨床上很常見[1]。巨大肝癌的慢性肝病背景以及多數(shù)合并血管侵犯和肝內(nèi)播散，導(dǎo)致手術(shù)切除率低，手術(shù)切除難度和危險(xiǎn)性大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。圍手術(shù)期正確護(hù)理對巨大肝癌患者降低術(shù)后病死率以及并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2001-06～2008-06手術(shù)切除原發(fā)性肝癌共298例。其中直徑≥10 cm的巨大肝癌69例。69例中男53例，女16例；年齡23～78歲，中位年齡58.3歲。乙肝表面抗原（HBsAg）陽性者占 84.1%（58/69），陰性者占 15.9%（11/69），術(shù)前肝功能Chlid-Pugh分級A級57例占82.6%，B級

12例占17.4%。腫瘤平均直徑14.2 cm，腫瘤直徑10～15 cm 51例占73.9%，直徑>15 cm18例占26.1%。

1.2 方法 手術(shù)方式：左半肝切除16例，左三葉切除5例，右半肝切除32例，右三葉切除9例，中肝葉切除3例，局部切除4例，其中根治性切除（完整切除腫瘤，肉眼無血管癌栓、余肝和切緣無殘癌）43例，姑息性切除術(shù)26例。

1.3 結(jié)果 本組切除術(shù)后1個(gè)月內(nèi)病死3例，手術(shù)病死率為4.4%，其中死于上消化道大出血1例，肝功能衰竭2例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥19例，包括胸腔積液10例，膈下感染3例，創(chuàng)面出血2例，肝功能不全4例，均經(jīng)治療后恢復(fù)正常。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 隨著肝切除技術(shù)的進(jìn)步，巨大肝臟手術(shù)切除率越來越高，患者通過各種途徑對自身疾病的了解較多，尤其是巨大腫瘤患者術(shù)前顧慮較多，擔(dān)心腫瘤能否切除，術(shù)中、術(shù)后有無生命危險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥以及手術(shù)帶來的痛苦，進(jìn)而導(dǎo)致食欲下降、失眠、恐懼等甚至使病情加重。通過給患者講解肝臟具有強(qiáng)大的再生功能，切除2/3的肝臟組織，殘肝仍能維持各種生理功能[2]，向患者介紹手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平以及以前同類手術(shù)患者順利恢復(fù)情況以及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中、術(shù)后采取的各種安全措施，以消除患者的恐懼心理，對手術(shù)充滿信心，增強(qiáng)勇氣，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，采用吹氣球的方法教會(huì)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽和咳痰，防止術(shù)后肺部感染,進(jìn)行臥床排尿、排便，術(shù)前口服硫酸鎂清潔腸道，減少術(shù)后腸道菌群移位的發(fā)生，指導(dǎo)患者合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增加肝臟儲(chǔ)備功能，增強(qiáng)機(jī)體耐受手術(shù)的能力。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后早期并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 ①巨大肝癌切除術(shù)后早期（72 h以內(nèi)）最常見的并發(fā)癥為腹腔出血，患者常規(guī)放置雙套管，術(shù)后監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸以及氧飽和度，密切觀察腹腔雙套管引流液的性質(zhì)以及量，如果引流量超過200 ml/h，且顏色較深，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助醫(yī)師處理，本組2例術(shù)后創(chuàng)面出血患者均及時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)手術(shù)止血后患者順利康復(fù)；②肝功能衰竭也是術(shù)后早期常見并發(fā)癥，4例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的肝功能不全，根據(jù)術(shù)前患者肝功能情況，術(shù)后通過立即和手術(shù)醫(yī)師交流或通過手術(shù)記錄、麻醉記錄了解手術(shù)過程中切肝量、手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間、失血量、輸血量、尿量和術(shù)中血壓等情況，密切關(guān)注患者術(shù)后肝功能指標(biāo)的變化，觀察患者的皮膚鞏膜黃染有無加深，性格、行為、睡眠等有無改變，有利于早期發(fā)現(xiàn)肝功能衰竭，及早處理。術(shù)后持續(xù)吸氧，有利于提高血氧濃度，增加肝細(xì)胞的供氧，有助于肝細(xì)胞的再生[3]，巨大肝癌手術(shù)切除的患者需適當(dāng)延長吸氧時(shí)間，術(shù)后一般持續(xù)中流量吸氧5～7 d。

2.2.2 術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 巨大肝癌切除術(shù)后遠(yuǎn)期（超過72 h）最常見的并發(fā)癥為膽漏、膈下膿腫以及胸腔積液。膽漏來自肝斷面的膽管，滲出少時(shí)，經(jīng)腹腔雙套管充分引流可逐漸愈合，若未引流出腹腔外或引流不暢，則可引起腹膜炎。應(yīng)保持腹腔雙套管引流通暢，觀察引流液的量、顏色、性狀，同時(shí)加強(qiáng)抗炎及全身支持治療，注意有無腹膜刺激癥狀。胸腔積液與術(shù)后膈肌下積液且引流不當(dāng)，或創(chuàng)面刺激膈肌以上胸膜出現(xiàn)炎癥反應(yīng)有關(guān)，同時(shí)肝功能不良導(dǎo)致的低蛋白血癥使胸腔內(nèi)漏出液增多也易致胸腔積液。護(hù)理時(shí)鼓勵(lì)患者深呼吸及有效的咳嗽、咳痰，注意觀察患者是否有胸悶、胸痛、發(fā)熱,及呼吸音發(fā)生變化，若有異?？尚行仄駼超檢查明確診斷，在B超引導(dǎo)下嚴(yán)格無菌操作，配合醫(yī)師行胸腔穿刺抽液，觀察胸水的性狀并及時(shí)送檢。本組患者中有10例患者于術(shù)后第3～7天出現(xiàn)不同程度的胸腔積液，經(jīng)胸腔穿刺抽液，及支持和抗炎治療后治愈出院。膈下感染是肝右葉切除術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，3例患者術(shù)后發(fā)生，護(hù)理需要觀察患者術(shù)后體溫、白細(xì)胞升高情況，若患者表現(xiàn)為持續(xù)高熱，頑固性呃逆，上腹部或季肋部疼痛,使用多種抗生素?zé)o效，應(yīng)想到膈下膿腫可能，及時(shí)通知醫(yī)師行B超檢查，有時(shí)因腹腔積氣較多影響B(tài)超檢查結(jié)果，可考慮行CT檢查明確診斷，及時(shí)予以處理。

巨大肝癌患者病情多屬中晚期，且多合并不同程度的肝硬化，故術(shù)后并發(fā)癥和病死率高，因此，正確的圍術(shù)期護(hù)理極為重要，通過對本組63例巨大肝癌的圍手術(shù)期護(hù)理，筆者認(rèn)為術(shù)前對患者的心理護(hù)理及積極的術(shù)前準(zhǔn)備，以及術(shù)后嚴(yán)密觀察病情及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，及時(shí)得到有效的處理，加強(qiáng)對各種引并發(fā)癥的護(hù)理，對降低巨大肝癌患者的病死率、減少并發(fā)癥的發(fā)生率有非常重要的作用。

[1]吳孟超.肝臟外科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1982.206-207.

[2]羽 頻，羅桂嫦，鄭賽鳳.中央型巨大肝癌術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(18):1678-1679.

[3]宿桂霞.原發(fā)性肝癌術(shù)后并發(fā)癥分析與護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2006，3（1）：20-21.