殷伯琪

(江陰市璜土衛(wèi)生院，江蘇 江陰 214400)

隨著生活質(zhì)量的提高及人口老齡化，老年膽道疾病的發(fā)病率明顯升高，且往往臨床表現(xiàn)不典型、病情危急、死亡率高[1]?，F(xiàn)就我院自2007年1月～2010年5月收治的50例65歲以上急性膽囊炎膽石癥患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

全組50例患者，男26例，女24例；年齡65～86歲，平均(71±5.5)歲。既往有膽囊炎、膽石癥病史43例(86%)，大多有反復(fù)發(fā)作病史。本次急性發(fā)病時間最短5 h，最長15 d。所有患者入院時均有程度不同的腹痛癥狀，均急診行腹部B超確診為急性膽囊炎膽石癥。臨床表現(xiàn)為劇烈上腹痛34例(68%)，僅有上腹部隱痛不適16例(32%)，上腹部有壓痛、肌緊張及局部腹膜炎體征者23例(46%)，伴發(fā)熱36例(72%)，黃疸24例(48%)，白細胞計數(shù)<10.0×109/L 15例(30%)、>20.0×109/L 20例(40%)，中性粒細胞百分比>85% 21例(42%)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊頸部結(jié)石嵌頓12例(24%)，化膿性膽囊炎伴膽囊周圍積液15例(30%)，膽囊壞疽6例(12%)，膽囊穿孔5例(10%)，膽汁性腹膜炎2例(4%)，合并膽囊癌1例(2%)。38例(76%)患者伴有各種合并癥，其中冠心病10例(20%)，高血壓23例(46%)，慢性支氣管炎、肺氣腫13例(26%)，糖尿病14例(28%)，腦中風后遺癥2例(4%)。

1.2治療方法

50例患者入院后均行禁食、解痙止痛、抗感染、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、控制合并癥等治療。行單純膽囊切除術(shù)34例，膽囊切除術(shù)+膽道探查術(shù)3例，膽囊大部分切除術(shù)2例，膽囊造瘺術(shù)1例，內(nèi)科保守治療10例。

2 結(jié) 果

50例患者中治愈35例(70%)，好轉(zhuǎn)13例(26%)，自動出院2例(4%)。7例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥：術(shù)后并發(fā)切口感染3例(6%)，肺部感染3例(6%)，心功能不全1例(2%)。無圍手術(shù)期死亡病例。

3 討 論

3.1臨床特點及診斷 (1)臨床表現(xiàn)不典型[2]：本組患者中僅表現(xiàn)為上腹部隱痛不適16例(占32%)，白細胞計數(shù)<10.0×109/L 15例(占30%)。由于老年急性膽囊炎膽石癥患者腹部疼痛與腹肌緊張、白細胞數(shù)上升不如青壯年明顯，故易被漏診和誤診[3-4]。隨著年齡的增長，老年人機體各臟器機能和免疫功能呈退行性改變，對疼痛感覺遲鈍，對炎癥的應(yīng)激反應(yīng)較差，且老年人腹部肌肉萎縮，故患病后臨床癥狀隱匿，臨床表現(xiàn)常較實際病理組織學損傷輕微[1]。(2)病情發(fā)展快、膽囊壞疽穿孔率高：中國1992年統(tǒng)計急性膽囊炎穿孔率6.7%，本組患者膽囊穿孔率高達10.0%[5]。其原因可能為：一方面，老年人膽囊動脈粥樣硬化且為終末血管，炎癥時容易栓塞造成膽囊壁壞死；另一方面，膽囊結(jié)石嵌頓頸部造成膽囊內(nèi)壓升高，局部組織受壓缺血壞死穿孔。(3)合并癥及并發(fā)癥多見。本組患者中有其他系統(tǒng)合并癥的有38例(占76%)，其增加了病情的復(fù)雜性和危險性，增加手術(shù)風險，且術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者多在術(shù)前有合并癥。目前，B超及CT檢查是臨床診斷膽道系統(tǒng)疾病的主要方法，B超診斷準確率達95%以上。根據(jù)膽囊大小、壁厚、膽汁性狀和結(jié)石部位，有助于判斷病情及制定治療方案。本組病例術(shù)前皆經(jīng)B超檢查確診。

3.2手術(shù)時機 本組50例經(jīng)早期積極治療，治愈好轉(zhuǎn)率達48例(占96%)，其中早期手術(shù)40例(占80%)，無圍手術(shù)期死亡，療效滿意。老年人常伴動脈粥樣硬化，血管相對狹窄，一旦發(fā)生急性膽囊炎、膽囊內(nèi)高壓，容易出現(xiàn)膽囊內(nèi)小動脈栓塞、壞疽。膽囊靜脈主支經(jīng)過膽囊頸部，結(jié)石嵌頓時易發(fā)生血液回流障礙，膽囊充血水腫加重。并且多數(shù)膽囊炎在慢性炎癥基礎(chǔ)上激發(fā)，膽囊壁已有纖維化，壁內(nèi)肌層斷裂，粘膜變平整，致膽囊收縮功能不良或喪失。以上因素均為發(fā)生膽囊積膿、壞疽、穿孔提供了病理基礎(chǔ)。故老年急性膽囊炎膽石癥患者容易形成彌漫性腹膜炎、感染性休克，導(dǎo)致患者死亡?；诶夏昙毙阅懩已啄懯Y的病變特點，多數(shù)學者認為早期手術(shù)治療是恰當?shù)腫6-7]，因為：(1)80%患者因膽囊結(jié)石導(dǎo)致膽囊管梗阻致疾病急性發(fā)作，而膽石癥的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，70歲以上發(fā)病率為13%～50%，80歲以上發(fā)病率為38%～53%?；技毙阅懩已撞恍屑痹\手術(shù)，老年人膽囊穿孔危險性高、死亡率高，早期手術(shù)可避免膽囊壞疽穿孔等并發(fā)癥；(2)發(fā)病72 h內(nèi)，局部組織粘連少，解剖關(guān)系清楚，手術(shù)操作相對容易；(3)應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)可提高老年人對膽道手術(shù)的耐受力。因此，我們認為：(1)對無絕對手術(shù)禁忌證的急性膽囊結(jié)石、膽囊炎老年患者，應(yīng)抓住手術(shù)時機，盡早手術(shù)治療；(2)對于有絕對手術(shù)禁忌證，但目前暫無膽囊化膿、壞疽、穿孔及急性腹膜炎表現(xiàn)的患者，以保守治療為主；(3)對于有一定手術(shù)風險，但膽囊已化膿、壞疽、穿孔及急性腹膜炎表現(xiàn)，B超膽囊明顯增大，張力高，腹部體征經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)的患者，在取得患者及家屬同意的情況下，力爭盡早手術(shù)治療。積極糾正水電解質(zhì)紊亂，抗感染，胃腸外營養(yǎng)支持治療，處理、控制原發(fā)疾病以及改善心、肺功能等應(yīng)貫穿術(shù)前、術(shù)后處理整個過程。

3.3術(shù)式選擇 老年急性膽囊炎膽石癥的術(shù)式選擇以簡單、快捷、有效為原則，以挽救生命為目的，依據(jù)患者實際情況，選擇個性化治療[8]。建議根據(jù)Calot三角病理解剖情況，膽囊內(nèi)結(jié)石大小及嵌頓情況和膽囊炎癥的程度決定手術(shù)方式。本組40例手術(shù)患者中，對3例Calot三角解剖清楚者采取順行膽囊切除，既防止了膽囊內(nèi)結(jié)石擠入膽總管，又減少了手術(shù)出血。對4例膽囊內(nèi)有大結(jié)石和3例頸部結(jié)石嵌頓者采取逆行膽囊切除，無擠推結(jié)石入膽管的風險，同時能邊分離膽囊邊止血，避免了強行分離膽囊動脈或盲目止血造成的膽管損傷，對27例Calot三角解剖不清，膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石者，選擇順行和逆行相結(jié)合的方式，首先分離出所認為的“膽囊頸管”，絲線疏松結(jié)扎作為標記，然后采用逆行法分離膽囊至頸部與線結(jié)會合。這樣較易辨認Calot三角的解剖關(guān)系，同時能減少膽管損傷和防止結(jié)石推入膽管。對2例因結(jié)石嵌頓所致嚴重的化膿性膽管炎和Calot三角廣泛充血水腫、緊密粘連、囊壁增厚、漿膜下間隙消失的患者，采用膽囊大部分切除，以防止膽管損傷和出血。對1例術(shù)中生命體征不穩(wěn)的患者，行膽囊造瘺術(shù)。

3.4圍手術(shù)期的處理 老年人常伴發(fā)多臟器慢性疾病，術(shù)后并發(fā)癥較多，重視圍手術(shù)期的處理是降低死亡率的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前必須詳細追問病史，在短期內(nèi)進行重點檢查，了解主要臟器功能，完善術(shù)前準備，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，加強抗感染治療[9]。在急性化膿性膽囊炎的病人中，1/3～1/2的病人合并厭氧菌感染，后者死亡率達14.3%。故除廣譜抗生素外，還應(yīng)考慮使用抗厭氧菌的藥物。對伴心血管疾病的患者，應(yīng)先用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，給氧充足，術(shù)中心電監(jiān)護，心肺功能較差者術(shù)后24 h內(nèi)給予低流量氧氣吸入。對伴慢性支氣管炎、肺氣腫的患者，術(shù)后早期應(yīng)輔以面罩給氧，使氧飽和度維持在95%以上，同時配合霧化吸入，以便痰液咳出，減少肺部感染機會。糖尿病患者可因植物神經(jīng)病變使膽囊收縮機能低下，形成糖尿病性神經(jīng)源性膽囊，多為張力性膽囊促進結(jié)石形成，因此對老年膽囊炎、膽石癥患者應(yīng)嚴格控制血糖[10]。術(shù)后嚴密監(jiān)控，監(jiān)測各項生化指標，維持血壓血糖等指標穩(wěn)定，爭取早日下床活動，加強支持治療，增強體質(zhì)并促進傷口愈合，預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥。

總之，老年急性膽囊炎膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)不典型、進展快、合并癥及并發(fā)癥多見，應(yīng)提高對其早期確診，重視圍手術(shù)期處理，選擇合理的手術(shù)時機及手術(shù)方式，這是治療成功的關(guān)鍵。

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