趙家駒,張濤,李中華

(沈陽市第一人民醫(yī)院骨科,遼寧 沈陽 110041)

經(jīng)皮穿刺等離子射頻髓核成形術(shù)是近年來開展的治療頸、腰椎間盤病變的微創(chuàng)技術(shù)。我院在經(jīng)皮穿刺椎間盤髓核切吸減壓術(shù)的基礎(chǔ)上于 2008年 3月份引進(jìn)該技術(shù)治療頸、腰椎間盤突出癥 21例 ,取得滿意效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共 21例,男 13例,女 8例;年齡32～ 64歲,平均 43.5歲。 病史 2個月～5年,平均 11個月。頸椎間盤突出癥 9例 ,其中 C3～42例 ,C4～ 52例,C5～63例,C3～ 4和 C4～ 51例 ,C5～ 6和 C6～ 71例。 腰椎間盤突出癥 12例 ,其中 L3～ 42例 ,L4～ 56例 ,L5S13例 ,L3～ 4和 L4～ 51例。頸椎間盤突出癥 9例均以較嚴(yán)重的頸肩部疼痛、僵硬和上肢疼痛、麻木的根性癥狀為主,3例伴有頭痛、頭暈。均經(jīng)頸椎正側(cè)位、動力側(cè)位 X線片及 M RI檢查診斷為頸椎間盤突出癥。腰椎間盤突出癥 12例中腰痛伴下肢放射性疼痛 8例,單純腰痛或伴臀部疼痛 4例。所有病例均行腰椎正側(cè)位 X線片及M RI檢查,其中 5例同時行 CT檢查,證實椎間盤病變與臨床癥狀、體征相符合。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)器械采用美國 Arthro Core公司的ATLAS等離子消融設(shè)備,頸椎刀頭 Perc-DC,腰椎刀頭Perc-DLR;C型臂 X線機(jī)。

頸椎:患者仰臥位 ,肩后墊枕,使頸椎舒展后伸。透視下定位病變間隙并標(biāo)記。消毒鋪單后在癥狀側(cè)的對側(cè)左手示、中指將氣管等中線結(jié)構(gòu)推過對側(cè),于血管鞘和內(nèi)臟鞘之間觸及椎體和椎間隙前緣,在相應(yīng)椎間隙中線外側(cè) 2～ 3 cm處做局麻至椎前筋膜。在 C型臂 X線機(jī)監(jiān)視下用專用穿刺針穿刺病變椎間盤,與中線交角約 20°～ 30°,達(dá)椎間隙的中后 1/3處。拔出針芯插入專用等離子刀頭,輸出能量設(shè)為 2檔,踩壓冷凝 0.5s,如患者有刺激癥狀立即停止,改變深度或方向后重新放置刀頭。踩壓消融鍵,順時針和逆時針方向各 180°往復(fù)旋轉(zhuǎn)刀頭 ,持續(xù) 5～ 10s?；蛳炔认阪I刀頭旋轉(zhuǎn) 180°,再踩冷凝鍵反向旋轉(zhuǎn) 180°。如有必要可調(diào)整穿刺針深度重復(fù)一次消融程序。拔出刀頭和穿刺針后外敷創(chuàng)可貼。

腰椎:患者側(cè)臥,患側(cè)在上,床面?zhèn)妊繅|枕。 C型臂 X線機(jī)透視下定位目標(biāo)椎間隙并標(biāo)記,在距中線約 8.0cm處做為穿刺點,消毒鋪單后做穿刺點至關(guān)節(jié)突的浸潤麻醉。在C型臂 X線機(jī)監(jiān)視下用專用穿刺針與矢狀面呈 45°～ 55°角,通過“安全三角”向病變間盤穿刺,穿破纖維環(huán)。拔出針芯插入等離子刀頭,確定刀頭消融的起點和遠(yuǎn)點,主機(jī)輸出能量設(shè)為 3檔。將刀頭尾部標(biāo)記對準(zhǔn) 12點方位。踩消融鍵從消融起點緩慢推進(jìn)刀頭至遠(yuǎn)點停止,再踩皺縮鍵以 5 mm/s速度緩慢將刀頭由遠(yuǎn)點退至始點,完成一個消融皺縮過程。然后分別在 2、4、6、8、10點方向重復(fù)上述消融和皺縮過程。拔出刀頭和穿刺針稍加按壓后外敷創(chuàng)可貼。

頸椎手術(shù)后頸托保護(hù) 2周。腰椎術(shù)后臥床 3 d,然后帶腰圍下地活動。術(shù)后應(yīng)用抗生素 3d,脫水藥物可應(yīng)用 2～ 3d或無需應(yīng)用。

2 結(jié) 果

21例中,術(shù)后即時癥狀明顯減輕者 14例,癥狀輕度減輕者 4例 ,癥狀變化不明顯者 3例。術(shù)后 1周癥狀基本消失、帶頸領(lǐng)或腰圍恢復(fù)正?；顒诱?17例,癥狀輕度減輕但恢復(fù)正常活動者 2例,癥狀較術(shù)前無明顯改善者 2例。術(shù)后 2個月隨訪較術(shù)后 1周時恢復(fù)情況無變化。無術(shù)后癥狀加重和發(fā)生并發(fā)癥病例。

3 討 論

治療椎間盤突出癥的方法較多,其主要目的是設(shè)法解除椎間盤突出物對神經(jīng)根等相鄰組織的壓迫和炎性化學(xué)刺激,開放手術(shù)、椎間盤鏡手術(shù)以及經(jīng)皮穿刺切吸減壓、激光氣化減壓、髓核溶解等介入手術(shù)方法,均取得了較好的療效。國內(nèi)李展振等[1～2]首先開展了等離子射頻髓核成形術(shù),認(rèn)為損傷小、減壓效果可靠,是一種較新的介入治療技術(shù)。

3.1 等離子射頻髓核消融成形術(shù)的機(jī)理 等離子消融技術(shù)是利用 100KHZ的射頻,通過雙極刀頭的射頻電場在刀頭周圍形成低溫帶電等離子體薄層,并對其中的離子加速以打斷組織的分子鍵使其分解,實現(xiàn)對組織的低溫(約 40～ 50℃)切割和消融。該技術(shù)的皺縮功能是利用其加溫 (約 60～ 70℃)技術(shù)使膠原蛋白分子的螺旋結(jié)構(gòu)收縮和固化,實現(xiàn)髓核組織的重構(gòu)。上述過程使椎間盤內(nèi)壓力下降和體積縮小,解除或減輕突出間盤組織對神經(jīng)根的刺激而達(dá)到治療目的,同時具有很好的止血功能。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證的選擇 本手術(shù)適用于輕中度椎間盤突出的較年輕患者,突出間盤為包容性。不適用于纖維環(huán)已破裂、髓核脫出或游離、突出間盤鈣化、伴椎管或側(cè)隱窩狹窄以及黃韌帶肥厚、脊柱不穩(wěn)或滑脫和椎間隙狹窄大于 50%的病例。對于頸椎,主要適用于有根性壓迫癥狀者。但有作者對伴有持續(xù)性頭痛、耳鳴、眩暈等交感神經(jīng)癥狀,并已排除內(nèi)科、耳科等相關(guān)疾病者以及伴有輕度脊髓受壓表現(xiàn)者應(yīng)用該技術(shù)也取得了滿意的臨床效果[1,3]。

3.3 腰間盤突出癥患者術(shù)中體位的擺放 該技術(shù)手術(shù)操作過程中多數(shù)采用俯臥位,我們采用側(cè)臥位 ,患側(cè)在上,床面?zhèn)妊繅|枕。認(rèn)為這種體位患側(cè)椎間隙相對開大,有利于椎間盤的穿刺。更重要的是,下方腰部墊高,上方下肢伸直或過伸,必要時上方下肢可做牽引,這樣可使患側(cè)髂骨下移約 2 cm,有利用 L5～S1椎間隙的穿刺。

3.4 與其他椎間盤介入技術(shù)的比較 椎間盤突出癥的各種介入治療,如經(jīng)皮穿刺切吸、激光減壓、髓核溶解等都是治療間盤突出癥的有效方法,均適用于包容性間盤突出[4],均具有損傷小、恢復(fù)快、較安全、對椎間穩(wěn)定性影響較小的優(yōu)點。我們在應(yīng)用該技術(shù)之前應(yīng)用經(jīng)皮穿刺髓核切吸減壓技術(shù)治療頸、腰椎間盤突出癥,也取得了好的臨床療效,但兩者相比,等離子髓核成形術(shù)具有更大的優(yōu)勢[5]。 a)等離子髓核成形術(shù)與經(jīng)皮切吸術(shù)對比。等離子髓核成形術(shù):穿刺孔道 1.0 mm;穿刺成功時間約 2～5min;損傷輕微;膠原蛋白髓核分子斷裂、重盟、皺縮;對穩(wěn)定性無影響。經(jīng)皮切吸術(shù):穿刺孔道3.0 mm;穿刺成功時間約 20～ 40 min;損傷較大;髓核組織機(jī)械性切割;對穩(wěn)定性可能有一定的影響。b)等離子髓核成形術(shù)與激光減壓治療對比。等離子髓核成形術(shù):膠原蛋白髓核分子斷裂、重盟、皺縮;低溫精確可控 (40～ 70℃);熱損傷半徑 1mm;疼痛輕微。激光減壓治療:髓核組織蒸發(fā)汽化;局部溫度高(300～ 600℃);熱損傷半徑 3mm;疼痛較重。

[1]李展振,龍享國,祝海炳,等.射頻消融髓核成形術(shù)治療頸椎間盤突出癥的初步臨床報道[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2002,17(4):244-246.

[2]李展振,龍享國,祝海炳,等.經(jīng)皮穿刺髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥初步臨床報道[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2002,17(1):20-21.

[3]蔡祖祥,白龍,謝振宇,等.髓核成形術(shù)治療頸腰椎間盤突出癥 [J].實用骨科雜志,2007,13(5):261-263.

[4]徐霖,彭力,李小力.經(jīng)皮穿刺切割與等離子消融治療椎間盤突出癥的應(yīng)用效果比較 [J].中國臨床康復(fù),2006,10(40):145-146.

[5]Chen Yc,Lee SH,Saenz Y,et al.Histologic finding of disc,end plate and neural elements after coblation of nucleus pulposus;an experimental nucleoplasty[J].Spine J,2003,3(6):466-468.