任廣紅

(江蘇省儀征市人民醫(yī)院感染科,江蘇儀征,211400)

肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病,肝硬化腹水是肝硬化失代償期最常見、最突出的臨床表現(xiàn),加強(qiáng)對(duì)肝硬化腹水患者的護(hù)理,能明顯提高疾病的好轉(zhuǎn)率。本文報(bào)告對(duì)58例肝硬化腹水患者的護(hù)理。

1 臨床資料

2007年2月～2009年12月入住本科的患者共58例,男 49例,女 9例,年齡 31～ 76歲,平均45歲。其中中量腹水41例,大量腹水11例,腹水伴雙下肢高度水腫6例,肝硬化診斷符合2000年9月中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

臥床休息,低鹽飲食,支持治療如靜滴白蛋白、血漿、復(fù)方氨基酸等;口服利尿劑氨體舒通60～80 mg 3次/d和雙克25 mg 2次/d或呋塞米20～40 mg/d靜脈推注,大量腹水給予腹腔液穿刺,腹腔有感染者給予抗生素治療。

本組病例中,并發(fā)感染者11例,并發(fā)電解質(zhì)紊亂6例,并發(fā)上消化道出血5例,并發(fā)肝腎綜合征2例,并發(fā)肝性腦病2例,并發(fā)原發(fā)性肝癌1例,經(jīng)過精心治療和護(hù)理后大部分均好轉(zhuǎn)出院,58例患者中有52例患者恢復(fù)健康,有2例患者處于恢復(fù)期治療,有3例患者上消化道出血死亡,有1例患者因癌性腹水轉(zhuǎn)腫瘤科治療。

2 護(hù) 理

2.1 休息護(hù)理

肝硬化腹水患者入院后幫助其取平臥位休息,可增加水鈉排泄及利尿作用。大量腹水活動(dòng)困難者,協(xié)助取舒適體位或半臥位,因?yàn)樽缓团P位對(duì)于腹水的吸收有較大的差異.頑固性肝硬化腹水患者平臥位休息可增加鈉排泄及利尿作用,正常人采取垂直姿勢(shì)時(shí),可減少腎血流量及鈉排泄,肝硬化時(shí)尤為明顯[2],可能與腎素-血管緊張素-醛固酮和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活有關(guān),臥床休息可增加腎鈉排泄及利尿作用。臥床休息時(shí)肝臟血流量比站立時(shí)增加30%,到達(dá)肝臟的營(yíng)養(yǎng)成分和藥物增加有利于肝細(xì)胞的修復(fù)和再生[3]。所以應(yīng)積極鼓勵(lì)患者多臥床休息,控制探視和陪護(hù)人員,病室每日定時(shí)開窗通風(fēng),以500 mg/L次氯酸鈉拖地2次/d,減少交叉感染。

2.2 皮膚護(hù)理

患者腹部膨隆,皮膚繃緊發(fā)亮,易有臍疝,要注意保持患者內(nèi)衣清潔、寬松、柔軟舒適,經(jīng)常修剪指甲,避免抓破皮膚[4]。皮膚瘙癢時(shí),可用手輕拍皮膚,溫水擦洗皮膚1～2次/d,勤換內(nèi)衣。沐浴時(shí)避免水溫過高,勿用刺激性的肥皂和沐浴液,沐浴后可用性質(zhì)柔和的潤(rùn)膚品,如有陰囊水腫可用托帶托起,下肢水腫給予抬高,或給予氣墊床。以減輕局部壓力,改善血液循環(huán)。根據(jù)皮膚受壓情況定時(shí)協(xié)助翻身2 h/次,并按摩受壓部位,翻身時(shí)動(dòng)作輕柔,以免擦傷皮膚。

2.3 心理護(hù)理

肝硬化腹水患者由于病程長(zhǎng),易反復(fù)發(fā)作,患者多數(shù)存在懷疑、焦慮、恐懼、預(yù)感性悲哀、絕望的心理,不利于疾病的恢復(fù)[5]。因此入院時(shí)給患者詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境、責(zé)任護(hù)士、責(zé)任醫(yī)生,幫助其熟悉病區(qū)環(huán)境和工作人員,介紹藥物治療的目的、療效、副作用,要經(jīng)常和患者溝通交流,鼓勵(lì)其發(fā)泄,耐心傾聽患者傾訴,并取得家屬的理解和配合,共同觀察患者的心理狀態(tài),及時(shí)了解和掌握,消除各種不良因素的發(fā)生,講解積極的生活態(tài)度和愉快的心情有利于疾病的恢復(fù),介紹成功的病例,樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.4 飲食護(hù)理

給高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食,少食多餐?？刂柒c鹽攝入,鈉限制在500～800 mg/d,進(jìn)水量限制在1 000 mL/d[6],否則會(huì)進(jìn)一步加重水鈉潴留,導(dǎo)致腎損害。忌辛辣、油膩、煎炸、粗糙、堅(jiān)硬刺激性食品,戒煙酒,進(jìn)餐時(shí)細(xì)嚼慢咽。蛋白質(zhì)以豆制品和雞蛋、牛奶、魚、雞肉、瘦豬肉為主,患者肝功能嚴(yán)重?fù)p害,腎功能下降或出現(xiàn)肝昏迷先兆時(shí)應(yīng)控制或禁食蛋白質(zhì),并以植物蛋白(如豆制品)為主。

2.5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

肝硬化腹水患者易并發(fā)上消化道出血、肝性腦病、水電解質(zhì)紊亂、肝腎綜合征及感染等。因此應(yīng)密切觀察患者有無惡心嘔吐、嘔吐物及糞便的顏色、性質(zhì)的變化,判斷是否有出血征兆。如嘔血時(shí),絕對(duì)臥床休息,頭偏向一側(cè),禁食,做好患者的心理護(hù)理,及時(shí)清理嘔吐物,做好口腔護(hù)理,遵醫(yī)囑以?shī)W曲肽、腦垂體后葉等止血治療。肝性腦病要早期觀察患者精神、神經(jīng)癥狀(如睡眠顛倒、定向力和理解力減退)、行為異常(如走錯(cuò)房間、走路不穩(wěn)、隨地大小便等),性格異常(如多語、欣快、暴躁等),昏迷期間應(yīng)注意各種反射是否存在,發(fā)現(xiàn)瞳孔、血壓及呼吸異常時(shí)應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)師[7],專人守護(hù),加床欄,限制活動(dòng),必要時(shí)使用約束帶。觀察使用利尿劑后尿量及電解質(zhì)的變化,準(zhǔn)確記錄24 h尿量,隔日測(cè)腹圍、體重 1次,及時(shí)檢查生化和血常規(guī),觀察有無發(fā)熱和腹痛,防止電解質(zhì)紊亂和感染。

2.6 腹腔穿刺術(shù)的護(hù)理

大量頑固性腹水應(yīng)用利尿劑效果差者,術(shù)前向患者解釋穿刺的目的、方法、注意事項(xiàng),以取得患者的理解、信任及合作。囑患者排空膀胱,扶患者平臥稍向側(cè)傾斜,協(xié)助醫(yī)師做好腹腔穿刺,待腹水抽出時(shí)注入事前備好的消毒試管中,以備做化驗(yàn)用,然后于穿刺針末尾接一橡皮管,引腹水入置于地上的器皿中。穿刺過程中密切觀察有無惡心、頭暈、面色蒼白、出汗等現(xiàn)象,發(fā)現(xiàn)異常立即停止操作,對(duì)癥處理。放液完畢拔穿刺針,蓋上消毒紗布并用多頭腹帶將腹部包扎,以防腹內(nèi)壓力驟然降低而發(fā)生休克。如遇上穿刺孔有腹水滲出,可涂上火棉膠封閉。在放腹水的整個(gè)過程中須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,以免腹腔感染。一次可放腹水2 000～65 000 mL[8]。大量放腹水可導(dǎo)致電解質(zhì)代謝紊亂、大量蛋白的丟失而誘發(fā)肝昏迷。穿刺后注意密切觀察患者的面色、血壓、呼吸等體征變化,注意腹水顏色、性質(zhì),腹水標(biāo)本及時(shí)送檢。

2.7 用藥護(hù)理

使用利尿劑時(shí),注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡,護(hù)士注意觀察患者有無表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、食欲不振、肌肉痙攣、嗜睡、昏迷等低鈉血癥表現(xiàn)。給患者隔日稱體重、測(cè)腹圍、記錄24 h的尿量,掌握利尿劑應(yīng)用原則,對(duì)無周圍水腫者應(yīng)用利尿劑后體重下降不超過0.5 kg/d,對(duì)有周圍水腫者體重下降不超過3 kg/d為宜[9]。利尿劑應(yīng)首選螺內(nèi)酯,從小劑量開始,逐漸加大到適合劑量,發(fā)現(xiàn)有消化道出血、肝性腦病、腎前性氮質(zhì)血癥等征兆者,停用利尿劑,并監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)水平。對(duì)于無全身浮腫者,利尿劑治療有效的標(biāo)準(zhǔn)是3 d內(nèi)體重下降>0.7 kg;利尿劑治療無效的標(biāo)準(zhǔn)是體重下降<0.2 kg/d,伴尿鈉排泄減少(<78 mmol/d)[10]。然后建議醫(yī)生根據(jù)掌握的情況增加利尿或是要求患者進(jìn)一步限制鈉水?dāng)z入量,使體重每天減少在0.5 kg左右。在大量的臨床實(shí)踐中,作者體會(huì)到維持體重減輕0.5 kg/d,副作用少,病情能穩(wěn)定好轉(zhuǎn),直至腹水完全消失。

2.8 健康指導(dǎo)

詳細(xì)指導(dǎo)患者及家屬掌握有關(guān)本病的一般知識(shí)和自我護(hù)理方法。指導(dǎo)患者做到生活有規(guī)律,保證充足睡眠,勿熬夜、勿過多考慮病情等,遇事要豁達(dá)開朗,飲食要少量多餐,以低鹽高蛋白質(zhì)、易消化為宜,忌暴飲暴食及進(jìn)食生、冷、硬和刺激性食物,禁煙酒。適當(dāng)做一些有氧的慢動(dòng)作體育活動(dòng),活動(dòng)量以不加重疲勞感和其他癥狀為度,注意保暖,防止感染,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。保持大便通暢,避免腹內(nèi)壓增高的因素如劇烈咳嗽,打噴嚏 ,用力排便等,定期門診復(fù)查,發(fā)現(xiàn)有腹脹、尿少、性格、行為異常、便血、嘔血等病情變化時(shí)及時(shí)就診。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華內(nèi)科雜志,2001,40(1):62.

[2] 楊大明.肝硬化腹水形成機(jī)理及治療研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·內(nèi)科學(xué)分冊(cè),1996,23(1):2.

[3] 章映麗.重型肝炎并非自發(fā)性細(xì)菌腹膜炎病例分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2005,9(20):17.

[4] 周俠.生活方式疾病的健康管理[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2004,2(6):532.

[5] 曹艷.肝硬化合并腹水患者的心理護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(13):7033.

[6] 尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:234.

[7] 蘇意娟.重型肝炎172例并發(fā)癥觀察及護(hù)理 護(hù)理與臨床[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2008,12:1061.

[8] 何松葉.重型病毒性肝炎58例護(hù)理體會(huì)[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,20(3):60.

[9] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:911.

[10] 谷靜.影響肝硬化腹水利尿劑療效的因素分析及其護(hù)理方法[J].安徽醫(yī)學(xué),2008,(02):176.