本刊記者◎姚寶瑩

最近，在我國的新醫(yī)改方案中，尤其是關(guān)于基本藥物目錄治理的配套文件中，“藥物經(jīng)濟學(xué)”的概念被頻繁提及。記者深入多家醫(yī)院做了一些調(diào)查，發(fā)現(xiàn)很多臨床醫(yī)生、藥師對藥物經(jīng)濟學(xué)在臨床的應(yīng)用心存疑慮，還有一些醫(yī)生打著藥物經(jīng)濟學(xué)的旗號一味開貴藥。那么，藥物經(jīng)濟學(xué)研究能否應(yīng)用于臨床？該怎樣指導(dǎo)臨床用藥？……帶著諸多的疑問，本期《對話》邀請了中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院的李洪超，針對當前臨床醫(yī)務(wù)工作者的困惑做了詮釋，讓我們對我國藥物經(jīng)濟學(xué)的研究現(xiàn)狀有了一定程度的了解。

記者：李老師您好，請您介紹一下藥物經(jīng)濟學(xué)是一門怎樣的學(xué)科？研究的目的是什么？

李洪超：藥物經(jīng)濟學(xué)是一門應(yīng)用經(jīng)濟學(xué)原理和方法來研究和評估藥物治療成本與效果及其關(guān)系的邊緣學(xué)科。研究任務(wù)主要是通過成本產(chǎn)出分析對比不同的藥物治療方案或藥物治療方案與非藥物干預(yù)方案的優(yōu)劣，從而為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的相關(guān)決策提供科學(xué)的依據(jù)。目的是使有限的醫(yī)療保健資源能最大限度地發(fā)揮效率。

記者：我接觸到的一些臨床藥師都認為藥物經(jīng)濟學(xué)搞科研還行，但是臨床應(yīng)用上很多內(nèi)容很難量化，對此您怎么看？

李洪超：持這種觀點的臨床藥師的確表述出了國內(nèi)藥物經(jīng)濟學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀，但是他們對藥物經(jīng)濟學(xué)如何發(fā)揮作用在理解方面可能有一些誤解。我們不能把藥物經(jīng)濟學(xué)的研究和應(yīng)用混為一談，藥師或者醫(yī)師的本職工作不是做研究，而是提供藥學(xué)或者醫(yī)學(xué)服務(wù)。所以，并不是要求每一名藥師或醫(yī)師都能去做藥物經(jīng)濟學(xué)的研究，而是在一定的制度安排下，要求藥師或者醫(yī)師的臨床實踐能夠符合藥物經(jīng)濟學(xué)的原則。除此之外，在開展藥物經(jīng)濟學(xué)研究的過程中，也需要一些臨床藥師或者醫(yī)師發(fā)揮重要的作用。

“臨床實際工作中很難量化”并不能說明藥物經(jīng)濟學(xué)研究難以開展，例如歐美發(fā)達國家已經(jīng)開展了大量藥物經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)域的量化研究；再如新藥的安全性和有效性研究的臨床試驗同樣存在很多很難量化的變量，但是國內(nèi)的新藥臨床試驗已經(jīng)開展了很多年，并且已經(jīng)成為了新藥上市前評價的必需證據(jù)。

記者：據(jù)我所知，國內(nèi)很多新藥臨床試驗存在漏洞，以致很多新藥的安全性和有效性并不是很可靠。那么在根據(jù)藥物經(jīng)濟學(xué)研究制定處方集和臨床診療規(guī)范時應(yīng)該注意什么呢？

李洪超：國內(nèi)新藥臨床試驗的現(xiàn)狀的確不讓人放心，有些方面做得還不夠規(guī)范。根據(jù)藥物經(jīng)濟學(xué)來制定處方集和臨床診療規(guī)范時，需要注意以下幾個問題：一、在藥物經(jīng)濟學(xué)評價過程中，有很多關(guān)鍵環(huán)節(jié)容易受到研究者人為選擇的影響，最終會對研究結(jié)果產(chǎn)生實質(zhì)性的影響。因此，只有符合一定質(zhì)量要求的藥物經(jīng)濟學(xué)評價結(jié)果才可以用來幫助制定處方集和臨床診療規(guī)范。二、藥物經(jīng)濟學(xué)證據(jù)是重要依據(jù)，但不應(yīng)該是惟一依據(jù)。開展藥物經(jīng)濟學(xué)的研究者不能代替決策者，只能為決策者提供決策依據(jù)，而且經(jīng)濟學(xué)評價證據(jù)只是各種證據(jù)中的一種，除此之外，決策者還需要考慮其他的問題，如倫理道德問題、患者的支付能力問題、藥品的獲得性問題等。三、根據(jù)藥物經(jīng)濟學(xué)研究制定處方集和臨床診療規(guī)范，應(yīng)當是一個動態(tài)過程。目前已經(jīng)開展的藥物經(jīng)濟學(xué)研究可能不足以支持制定處方集和臨床診療規(guī)范，但是隨著開展研究的數(shù)量增加以及同類研究的多次開展，所提供的證據(jù)也更趨科學(xué)合理。

記者：也有醫(yī)生認為合理用藥安全、有效是最重要的，可現(xiàn)實往往是“有效的不一定經(jīng)濟，經(jīng)濟的也不一定有效”，如同樣成分的合資藥品就是比國產(chǎn)藥好，那么藥物經(jīng)濟學(xué)研究的意義又何在呢？

李洪超：“有效的不一定經(jīng)濟，經(jīng)濟的也不一定有效”只是兩種可能的情況，除此之外，還有其他情況更有吸引力，如“既有效又經(jīng)濟”。這里所說的“經(jīng)濟”不是指“便宜”，而是指“物有所值”或“性價比高”。做藥物經(jīng)濟學(xué)評價的目的，不是一定要找到既便宜又有效的理想方案，而是盡可能找到最“物有所值”的方案。做藥物經(jīng)濟學(xué)評價，主要是基于某個特定人群的平均情況來選擇最優(yōu)方案，從而來指導(dǎo)對該人群中大多數(shù)人來說都很重要的藥品定價、藥品補償?shù)日叩闹贫?。從具體的某個個人角度出發(fā)，基于社會平均情況作出的最優(yōu)判斷可能并不適合他，但是這種情況肯定不是大多數(shù)。這就好像多數(shù)藥物治療疾病的有效率不是百分之百，對于具體的某一個病人可能就是無效的，但是我們不能以此來否定新藥臨床試驗中得出的藥物有效率的數(shù)據(jù)。

記者：現(xiàn)在，過度醫(yī)療現(xiàn)象大行其道，據(jù)悉，目前醫(yī)院40%～50%的收入是靠賣藥獲得，如果按照藥物經(jīng)濟學(xué)的要求來用藥，醫(yī)院收入必然驟降，醫(yī)院會甘愿執(zhí)行嗎？

李洪超：首先，“過度醫(yī)療”與藥物經(jīng)濟學(xué)并不是完全直接相關(guān)的問題。我們所說的“過度醫(yī)療”很多時候是指醫(yī)生向病人提供的醫(yī)療服務(wù)（包括檢查、治療、用藥和住院等）數(shù)量超過病人實際需要的數(shù)量；而藥物經(jīng)濟學(xué)關(guān)注的問題是病人使用的治療方案與其他備選方案相比是否更加經(jīng)濟，可以說是一個“質(zhì)量”的問題。

如果要求醫(yī)院按照藥物經(jīng)濟學(xué)的要求用藥，有一些價格過高的藥品的確可能會減少使用，使醫(yī)院收入下降。醫(yī)院很可能不會執(zhí)行。要醫(yī)院執(zhí)行，必須要有明確具體的臨床處方集和診療規(guī)范等文件的約束。

記者：也有醫(yī)生擔心，如果治療都模式化了，醫(yī)生的價值就會大打折扣。例如有一家醫(yī)院正在做抗菌藥物的臨床合理使用，藥學(xué)部給醫(yī)生界定只能用二代頭孢或一代頭孢，可是醫(yī)生認為二代頭孢、一代頭孢種類太少，只有頭孢呋辛、頭孢唑啉等區(qū)區(qū)幾種，于是醫(yī)生并不按照藥學(xué)部的要求全部使用界定好的抗生素。對此您怎么看？

李洪超：你說的這種情況確實存在，但是很多時候治療的“模式化”帶來的好處可能更大。例如，可以提高臨床決策的效率，減少臨床不合理治療的出現(xiàn)，降低病人承擔的風險等。目前醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展水平?jīng)Q定了對各種疾病的認識和治療尚處于不同的水平，我們需要客觀權(quán)衡“治療模式化”可能帶來的好處和壞處，很多常見的、有相對成熟的治療方法的疾病，是可以通過制定治療指南給病人和社會帶來好處的。另外，疾病治療指南也是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和臨床經(jīng)驗的不斷累積而動態(tài)優(yōu)化的。

醫(yī)生之所以抵制這項改革，有三種可能。第一，可以選擇的抗菌藥物范圍的確太小，難以滿足臨床治療疾病的需要。第二，抗菌藥物范圍確定得科學(xué)合理，能夠滿足臨床治療疾病的需要，但是與醫(yī)生的用藥習慣（直覺判斷）不符。第三，抗菌藥物范圍確定得科學(xué)合理，能夠滿足臨床治療疾病的需要，但是醫(yī)生治療疾病以外的其他利益會受到影響。如果真實原因是第一種情況，那么就表明制定臨床用藥的指南文件需要基于科學(xué)的依據(jù)，不能一味追求單個目標而脫離實際。如果真實原因是第二種情況，我們就需要通過各種途徑讓臨床醫(yī)生了解更多有關(guān)用藥的科學(xué)證據(jù)。如果真實原因是第三種情況，那就不是這項改革本身的問題，而需要從其他對醫(yī)生產(chǎn)生激勵作用的關(guān)鍵因素中考慮。

記者：新醫(yī)改方案中提到了要“對新藥和專利藥品逐步實行上市前藥物經(jīng)濟性評價制度”，請您解讀這一制度具有怎樣的意義？之前也曾提過藥物的上市前評價和上市后的再評價，可是一直沒有落實，您認為難在哪里？

李洪超：新醫(yī)改中的這一提法，說明了我國衛(wèi)生部門的決策者開始關(guān)注藥物經(jīng)濟學(xué)評價在藥品定價等政策中的應(yīng)用。其中專門提到“新藥和專利藥品”，可能是因為藥物經(jīng)濟學(xué)評價從理論上看，應(yīng)用于“新藥和專利藥品”更有價值，在其上市前就完成評價，可以用來指導(dǎo)藥品定價等。但是，這里也提到了“逐步實行”，也就是說在短期內(nèi)還不可能對此提出強制要求。目前國內(nèi)還沒有一個政府部門提出藥品上市前或上市后的藥物經(jīng)濟學(xué)評價要求，出現(xiàn)這個現(xiàn)狀的原因很多，如研究隊伍問題、研究經(jīng)費問題、產(chǎn)品特征問題、評價規(guī)范指南問題等。但是，近期國內(nèi)開展的各種藥物經(jīng)濟學(xué)的實證研究、研討會、成立研究組織等方面都發(fā)生了很多新變化，這說明藥物經(jīng)濟學(xué)研究在國內(nèi)正在加速發(fā)展。

記者：那么現(xiàn)在我國藥物經(jīng)濟學(xué)研究達到一個怎樣的層次了？我注意到有些醫(yī)院的消化科已經(jīng)有了一些不同的固定療法，如幽門螺桿菌感染的治療有四聯(lián)療法、三聯(lián)療法、二聯(lián)療法，還有了一些療效的對比，這屬于藥物經(jīng)濟學(xué)評價范疇嗎？

李洪超：目前國內(nèi)的藥物經(jīng)濟學(xué)評價仍然處于一個較為初級的發(fā)展階段，這個階段的主要特征是實證研究數(shù)量逐年增加、研究質(zhì)量開始提高、研究方法從學(xué)習到應(yīng)用并逐步規(guī)范?！隘熜У膶Ρ取眹栏裾f來不屬于完整的藥物經(jīng)濟學(xué)評價（full evaluation），最多可以看成是部分評價（partial evaluation）。完整的藥物經(jīng)濟學(xué)評價有兩個基本要求：一是要求有多個備選方案之間的比較；二是要求同時評價每一個備選方案的成本和產(chǎn)出?！隘熜У膶Ρ取敝粷M足第一個要求，不滿足第二個要求。

記者：非常感謝您接受我的采訪，最后我想問一下，關(guān)于藥物經(jīng)濟學(xué)的應(yīng)用效果，您的期待值如何?

李洪超：每一個理論或者學(xué)科，都只能幫我們解決某一個方面的問題，藥物經(jīng)濟學(xué)也一樣。不能因為藥物經(jīng)濟學(xué)不是萬能的而否定它，藥物經(jīng)濟學(xué)在國內(nèi)的研究和應(yīng)用存在困難，很可能不是由這門學(xué)科本身引起的，而是由很多外因所引起。只要我們承認我們這個國家或社會還不能滿足每一個人在醫(yī)療服務(wù)方面的需要，那么用藥物經(jīng)濟學(xué)來指導(dǎo)哪些醫(yī)療需要應(yīng)當優(yōu)先滿足以及應(yīng)當通過哪些衛(wèi)生資源來滿足的決策就是有必要的。