顏文偉

什么診斷用什么藥，沒有萬(wàn)能的處方

顏文偉

記得那還是夏老(夏鎮(zhèn)夷教授）在世的時(shí)候，當(dāng)時(shí)他是浙江省的精神衛(wèi)生顧問。該省有一家精神病院的院長(zhǎng)來(lái)找他，說是由于某主任聽了我院某醫(yī)生留學(xué)英國(guó)回來(lái)做的訪英報(bào)告說，英國(guó)的精神病院80%住院病例的診斷是情感性精神障礙，于是他就提出要趕超英國(guó)。在他負(fù)責(zé)的病房里，情感性的診斷已經(jīng)達(dá)到90%，其他病房也在跟進(jìn)，全院的情感性精神障礙診斷已經(jīng)達(dá)到70%。院長(zhǎng)心里沒底，到上海來(lái)請(qǐng)夏老把關(guān)。夏老很謙虛說：找?guī)孜唤淌谝黄鹑タ纯窗?。于是，夏老帶了徐韜園和我三人前去，花了三天時(shí)間。第一天讓每個(gè)病房各拿出5個(gè)病例，在上、下午，一個(gè)個(gè)地詳細(xì)檢查討論。第二天拿出一些歷年來(lái)有爭(zhēng)議的病例，由爭(zhēng)議雙方先闡述看法，然后大家進(jìn)行討論，最后由夏老總結(jié)。第三天召開全院住院醫(yī)生座談會(huì)。病例討論的方法是：先由病房醫(yī)生報(bào)告病史，第一例由徐韜園醫(yī)生提問檢查，然后由我先發(fā)言，再是徐醫(yī)生發(fā)言，最后由夏老總結(jié)；第二例由我提問檢查，然后由徐醫(yī)生先發(fā)言，再是我發(fā)言，最后由夏老總結(jié)。結(jié)果，所有病例討論，我們?nèi)说慕Y(jié)論幾乎完完全全一致。在第三天的座談會(huì)上，住院醫(yī)生說：“我們那位主任，從前是：隨便哪個(gè)病例都診斷為精神分裂癥。聽了某醫(yī)生的報(bào)告后，全都診斷情感性精神障礙?，F(xiàn)在是這樣情況：凡是興奮的，或發(fā)脾氣、沖動(dòng)的，都說是躁狂癥(雙相）；凡是不開心的、消極的，都是抑郁癥；中間狀態(tài)的，就診斷精神分裂癥。我們大家認(rèn)為：診斷什么，是主任的事，我們不管。反正隨便他做什么診斷，我們都‘掃機(jī)關(guān)槍'：氯氮平(注：當(dāng)時(shí)還沒有利培酮或奧氮平）或氯丙嗪、碳酸鋰、阿米替林，全都用上；睡覺不好，加氯硝西泮；當(dāng)然還有苯海索。反正都會(huì)好一點(diǎn)，出院以后怎么用藥，我們就不管了?！弊詈螅睦献隽私Y(jié)論：“你們醫(yī)院擴(kuò)大了情感性精神障礙的診斷。某醫(yī)生在他的訪英報(bào)告里所說的是英國(guó)的情況，他們那里的精神分裂癥病人都住在專門收住精神分裂癥的醫(yī)院里了，所以住在那些開放式病房里的病人，當(dāng)然絕大多數(shù)是情感性了。按我們國(guó)內(nèi)目前情況，在住院病例中，情感性的比例大概是10%左右。大家應(yīng)該加強(qiáng)基本功學(xué)習(xí)，應(yīng)該重視診斷：什么診斷用什么藥，沒有萬(wàn)能的處方。那種‘掃機(jī)關(guān)槍'的用藥方法，是對(duì)病人不負(fù)責(zé)的行為，不可繼續(xù)?！焙髞?lái)，那位主任就此退休了，這股歪風(fēng)邪氣被糾正了。夏老的話，我始終沒有忘掉，成了我的座右銘：“什么診斷用什么藥，沒有萬(wàn)能的處方”！

令人驚訝的是，歷史竟然又會(huì)重復(fù)！如今，有不少醫(yī)生一聽到“不開心”，就診斷抑郁癥，如果伴有幻聽，就說是“有精神病性癥狀”的抑郁癥；一聽到“興奮、沖動(dòng)”，就診斷躁狂癥，如果伴有幻聽，就說是“有精神病性癥狀”的躁狂抑郁癥。他們用的是“萬(wàn)能藥”：利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮或阿立哌唑。還說是“FDA”批準(zhǔn)的。有的醫(yī)生，不管什么疾病，只要病人發(fā)脾氣、沖動(dòng)，就加用碳酸鋰或丙戊酸鹽，說是情感調(diào)整劑，可以調(diào)整情感?；钕裣睦袭?dāng)年去的那家醫(yī)院住院醫(yī)生說的“掃機(jī)關(guān)槍”！

我不可能在這里討論所有問題，只能提幾個(gè)目前比較最為常見的問題，說說我的看法。

1 到底怎么樣的病人才是躁狂抑郁癥（雙相）？

(1）實(shí)際上，隨便哪一本精神病學(xué)教科書都有典型的描述。首先，要說明的是，當(dāng)初不知是哪一位前輩翻譯“mania”時(shí)，錯(cuò)用了“躁狂”兩字，以致今日使人誤解成了“發(fā)瘋”“吵鬧”“沖動(dòng)打人”。其實(shí)，“躁狂”期的癥狀表現(xiàn)主要是情緒高漲，應(yīng)該是“高興愉快”，甚至可能達(dá)到“欣喜若狂”的程度。這種高興愉快的情緒，應(yīng)該是能夠感染他人的，使檢查者也會(huì)感到歡樂；不像精神分裂癥的興奮，讓別人覺得莫名其妙，或使人感到愚蠢幼稚?；颊咴谇榫w高漲的同時(shí)，思維奔逸，言語(yǔ)增多。他們往往感到“思想在和舌頭賽跑”，“來(lái)不及講(pressure of speech）”。由于被動(dòng)注意亢進(jìn)，會(huì)出現(xiàn)“隨境轉(zhuǎn)移”的現(xiàn)象，也就是“看到什么，話題就轉(zhuǎn)到什么”。有時(shí)會(huì)有“音連”、“意連”的現(xiàn)象，也就是：或者由于語(yǔ)詞諧音而聯(lián)想到其他事物，或者由于語(yǔ)詞之間的意義有關(guān)系，就跳躍到另一話題。但是，這些與精神分裂癥的聯(lián)想散漫、思維破裂的本質(zhì)和表現(xiàn)都不一樣?；颊叩乃季S和言語(yǔ)內(nèi)容，與高漲的情緒完全相符。他們的動(dòng)作可以較多，但都有目的性，不是沒有目的意義的亂動(dòng)、或刻板反復(fù)動(dòng)作。因?yàn)楸粍?dòng)注意亢進(jìn)，做事情可能有始無(wú)終，還沒有做完一件事情，又開始去做另一件?；颊哌@些癥狀表現(xiàn)的程度，可以從輕度的“輕躁狂”到極度的“躁狂”。但是，不論哪個(gè)程度，患者都很“識(shí)相”，不會(huì)盲目沖動(dòng)，不會(huì)亂打亂鬧；他們不會(huì)讓自己吃虧。他們往往會(huì)躲在幕后，從事策劃唆使，而不會(huì)沖在前面，更不會(huì)無(wú)故毆打家人。他們往往會(huì)夸大，往往會(huì)吹牛，雖然可以看出破綻，但還比較合情合理，不會(huì)讓人明顯地感到愚蠢荒謬。他們常常今天吹了牛，明天就忘了。但也可能達(dá)到堅(jiān)信不疑的“妄想”程度，那就可以稱為夸大妄想。很少、很少、極為個(gè)別的，可能認(rèn)為自己是偉大人物，所以覺得有人會(huì)加害于己，或可稱之為被害妄想。說實(shí)話，我從來(lái)沒有見過有這種妄想的躁狂抑郁癥病人。我問過我的老師夏老，他說，“理論上可以，但沒有見過”。至于幻覺，也極少見于躁狂抑郁癥患者；只有極為興奮、極為夸大的病例，可能出現(xiàn)“你真?zhèn)ゴ蟆边@類很簡(jiǎn)短的與高漲情緒有關(guān)的幻聽，但絕不會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)篇大論的與高漲情感無(wú)關(guān)的幻聽。說實(shí)話，夏老和我，都沒有見過有幻聽的躁狂抑郁癥病人，只是書上這么說過。

(2）以上這些只是一次躁狂發(fā)作的癥狀表現(xiàn)。更重要的是：躁狂抑郁癥是一種周期發(fā)作性疾病。一般說，單次發(fā)作者很少見。較多的是反復(fù)多次發(fā)作；但在發(fā)作之間，疾病必然充分緩解。在以前沒有抗精神病藥的時(shí)代，這是很簡(jiǎn)單的，不必另加說明；患者往往在一次發(fā)作后，能夠完全正常地生活幾周、幾個(gè)月、甚至幾年，才會(huì)再次發(fā)作。如今，必須加上“不應(yīng)用抗精神病藥維持”，否則，就難以與精神分裂癥作區(qū)分。

(3）除了在疾病發(fā)作的極期，躁狂抑郁癥患者都有相當(dāng)程度的自知力。特別是在發(fā)作之間的緩解期，自知力很完全、很充分。躁狂發(fā)作時(shí)，患者往往自己知道“有些過分了”、“過于興奮了”，只是無(wú)法自制。在極度躁狂的時(shí)候，可能沒有自知，但是只要興奮程度減輕些，就會(huì)恢復(fù)一點(diǎn)自知，甚至?xí)筢t(yī)生幫助。這是與精神分裂癥很不相同的地方。

所以，如果是第二次或第三次發(fā)作，符合下列3點(diǎn)的，那才是真正的躁狂抑郁癥：①每次發(fā)作以情緒高漲為主要表現(xiàn)，沒有明顯的幻覺、妄想；②上次發(fā)作后，沒有服用抗精神病藥，卻能維持完全正常的生活幾個(gè)月或幾年；③緩解期，患者對(duì)疾病的發(fā)作具有充分自知。如果是第一次發(fā)作，因?yàn)樾木撤€(wěn)定劑(碳酸鋰、丙戊酸鈉等）的作用要在用藥2周以后才會(huì)慢慢呈現(xiàn)，醫(yī)生往往只能先用抗精神病藥控制病情。那么，就應(yīng)該在病情緩解后，逐漸撤除抗精神病藥；如果此時(shí)病情不見惡化，那才是真正的躁狂抑郁癥。

與之相反，精神分裂癥是一種持續(xù)性的疾病。在整個(gè)病程中，病情可能自行波動(dòng)，但如果不給予有效的治療，就沒有緩解的可能。在應(yīng)用抗精神病藥治療后，即使能夠緩解，也不一定很徹底。即使緩解得很理想，除非長(zhǎng)期服用抗精神病藥維持，否則必然復(fù)發(fā)。這一點(diǎn)與躁狂抑郁癥明顯不同。

2 第二代抗精神病藥能不能治療躁狂抑郁癥？

有的藥廠振振有詞地說，美國(guó)FDA批準(zhǔn)我們的某某藥可以治療躁狂抑郁癥。這沒有什么稀奇！我們從20世紀(jì)70年代起，沒有經(jīng)過美國(guó)FDA批準(zhǔn)，早就在躁狂抑郁癥的躁狂期，應(yīng)用氯丙嗪、氯氮平進(jìn)行治療；這只不過是用它們來(lái)暫時(shí)控制興奮的情緒，并不說明它們就是與碳酸鋰或丙戊酸鈉一樣的“心境穩(wěn)定劑”了。再說，對(duì)于美國(guó)FDA，我們也不能迷信。誰(shuí)也不能保證FDA的官員絕對(duì)廉潔。此外，美國(guó)以前有過“精神分裂癥擴(kuò)大化”的情況；20世紀(jì)80年代，經(jīng)過Cooper教授等的努力，扭轉(zhuǎn)了過來(lái)。如今，卻又相反地有了擴(kuò)大情感性精神障礙診斷的傾向。因此，我認(rèn)為，對(duì)于他們近年的所謂“研究結(jié)論”，不得不采取保留一些的態(tài)度；對(duì)于他們近年發(fā)表的文章，特別是藥廠資助的，必須慎重對(duì)待，不可輕信。

有人說，已有報(bào)載“精神分裂癥與躁狂抑郁癥共有基因”，似乎二者是同一疾病了。這是歪曲了事實(shí)。我在多年前就看到過有關(guān)研究報(bào)道，它是說，有關(guān)精神分裂癥的基因研究已經(jīng)找到可能與之有關(guān)、而尚未肯定的基因位點(diǎn)，共有十幾處。其中有3處與某些學(xué)者所報(bào)道的躁狂抑郁癥的基因位點(diǎn)相同。究竟是否事實(shí)，尚未反復(fù)核實(shí)。我們應(yīng)該想到這樣的可能：如果某些學(xué)者當(dāng)時(shí)擴(kuò)大了情感性精神障礙的診斷，拿實(shí)際上是精神分裂癥的病例當(dāng)作躁狂抑郁癥，做了基因研究，就會(huì)出現(xiàn)上述結(jié)果。

順便說一句，把“抗躁狂藥”這個(gè)名稱改成“心境穩(wěn)定劑”或“情感調(diào)整劑”，也引起了一些誤解。有些醫(yī)生，望文生義地把它們用來(lái)“調(diào)整”情感，只要病人有沖動(dòng)，就用情感調(diào)整劑；其實(shí)，它們只對(duì)躁狂抑郁癥有效，并不是萬(wàn)能的調(diào)整情感的靈藥！把“情感調(diào)整劑”作為治療各種精神疾病的“增效劑”，看來(lái)也沒有事實(shí)依據(jù)。

3 第二代抗精神病藥能不能治療抑郁癥？能不能治療強(qiáng)迫癥？

所有抗精神病藥都有引發(fā)抑郁癥的可能，不論是第一代的氟哌啶醇、氯丙嗪，還是第二代的氯氮平，都曾引發(fā)抑郁癥，這是精神病學(xué)界早已公認(rèn)的常識(shí)，認(rèn)為是“精神病后抑郁”的主要原因。但是，如今，為了推廣藥品的銷售，藥廠都在大肆宣傳“第二代抗精神病藥可以作為增效劑治療難治性抑郁癥”。能夠引發(fā)抑郁癥的藥物，居然又能治療抑郁癥？！這在邏輯上就講不通，自相矛盾。如果上網(wǎng)搜索一下，就可以發(fā)現(xiàn)，國(guó)際上比較正宗的科研單位都在反對(duì)這種說法。只要不抱偏見，應(yīng)該很容易地看清問題，因?yàn)樵趹?yīng)用第二代抗精神病藥后出現(xiàn)抑郁的病例，比比皆是。

至于第二代抗精神病藥能不能治療強(qiáng)迫癥的問題，更容易澄清。如今，“氯氮平會(huì)誘發(fā)強(qiáng)迫癥”已是人所共知的事實(shí)。近年來(lái)，臨床上應(yīng)用利培酮的病例數(shù)越來(lái)越多，幾乎已經(jīng)趕上以前應(yīng)用氯氮平那么普遍的程度；所以，有關(guān)它誘發(fā)強(qiáng)迫癥的問題，也就越來(lái)越明顯了。奧氮平誘發(fā)的強(qiáng)迫，也往往可以看到。齊拉西酮在臨床上應(yīng)用的時(shí)間還不太久，已經(jīng)顯現(xiàn)了這個(gè)問題；喹硫平也不例外?？磥?lái)，不論哪一種第二代抗精神病藥，都與它們的“祖先”氯氮平一樣，都會(huì)誘發(fā)強(qiáng)迫癥。能夠誘發(fā)強(qiáng)迫的藥，當(dāng)然不可能治療強(qiáng)迫癥。就像能夠致癌的藥物，當(dāng)然不能用以治癌一樣。我推想第二代抗精神病藥為什么比第一代更容易誘發(fā)強(qiáng)迫，或許與它們能夠阻斷5HT2c受體有關(guān)。所以，沒有這種作用的氟哌啶醇、舒必利和五氟利多，都不會(huì)引發(fā)強(qiáng)迫癥。與之有關(guān)的是，所有新抗抑郁藥都有治療強(qiáng)迫癥的作用，唯獨(dú)米氮平?jīng)]有，甚至還會(huì)誘發(fā)強(qiáng)迫，也就因?yàn)樗歇?dú)特的阻斷5HT2c受體的作用。由此可見，各藥廠所宣傳的“第二代抗精神病藥可以作為增效劑治療難治性強(qiáng)迫癥”的說法，是完全站不住腳的。如果哪位醫(yī)生相信這種說法，那么可以問問自己，為什么沒有人主張把“老祖宗”氯氮平用來(lái)治療強(qiáng)迫癥呢？！就因?yàn)樯a(chǎn)氯氮平的小藥廠覺得“得不償失”，不做這種宣傳么！

2009-06-17）

(本文編輯：張紅霞）

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