鄭瞻培 袁訓(xùn)初 張永華

抑郁癥、適應(yīng)障礙和人格障礙？

鄭瞻培 袁訓(xùn)初 張永華

本病例門診及住院均診斷為抑郁癥，當(dāng)屬診斷有據(jù)，但家屬查閱有關(guān)資料，對(duì)診斷仍不放心，因據(jù)云在其他?？漆t(yī)院經(jīng)專家診過(guò)，診斷意見(jiàn)不一，如診斷過(guò)精神分裂癥及人格障礙等，為此申請(qǐng)疑難會(huì)診。

1 診治經(jīng)過(guò)

病例女性，19歲，在校大學(xué)生。

本中心初次門診在2007年10月9日，由父母供史。父母反映對(duì)患者自幼管教很嚴(yán)厲，包括學(xué)習(xí)及生活各方面都規(guī)定嚴(yán)格?；颊吒咧袝r(shí)較壓抑，高考不理想。近一個(gè)月稱干什么都沒(méi)意思，感無(wú)聊，一上學(xué)就心慌、乏力，在校不想吃飯。精神檢查時(shí)患者不愿父母參與，稱與父母有矛盾，對(duì)她干預(yù)多。情緒稍低，輕度焦慮。診斷抑郁癥(輕度）。予帕羅西汀治療。

以后患者堅(jiān)持自來(lái)門診或由家屬陪同，埋怨父母幫其選擇學(xué)校不當(dāng)，干涉太多；對(duì)同學(xué)有看法，遇不愉快事情情緒常有波動(dòng)，低落時(shí)興趣減少，不思活動(dòng)，悲觀絕望，獨(dú)自哭泣。持續(xù)用抗抑郁劑治療。

2008年12月22日—2009年1月15日在本中心住院，病史基本上反映上述內(nèi)容，精神檢查發(fā)現(xiàn)情緒低落，訴心跳快，不思活動(dòng)。住院期間經(jīng)過(guò)主治醫(yī)師及主任醫(yī)師查房，診斷抑郁癥。經(jīng)抗抑郁藥治療，獲顯效出院。

2 疑難會(huì)診

2.1 家屬補(bǔ)充供史

家屬提供一份詳盡病歷介紹，摘錄部分內(nèi)容如下。

患者祖父及姑母患雙相情感障礙，父親患強(qiáng)迫癥。患者幼時(shí)嬌氣，不合群，生活散漫，不關(guān)心他人，脾氣暴躁。高中一年級(jí)時(shí)就說(shuō)學(xué)校環(huán)境不適合她，不想上學(xué)，經(jīng)勸說(shuō)后尚可堅(jiān)持上學(xué)，但成績(jī)下降。

高三時(shí)學(xué)習(xí)不勤懇，早睡遲起，生活拖沓。高考成績(jī)不理想，錄取在“三類本科”學(xué)校，對(duì)大學(xué)不滿意，有時(shí)說(shuō)不想上這個(gè)大學(xué)。當(dāng)被問(wèn)及原因，則說(shuō)：“什么也不想干，就想慢慢地等著生命消失。”大學(xué)考試成績(jī)不好，有多門功課不及格。2008年9月因生活瑣事與同宿舍某同學(xué)開(kāi)始鬧矛盾，以后互毆。雖經(jīng)學(xué)校勸說(shuō)及采取行政措施，如宿舍調(diào)動(dòng)等仍無(wú)效，經(jīng)常與該同學(xué)發(fā)生肢體沖突。發(fā)展到同宿舍的其他同學(xué)也不愿與患者共同生活在一個(gè)寢室，以致一個(gè)人獨(dú)居。學(xué)校為使患者避開(kāi)該同學(xué)，建議她換一個(gè)班級(jí)，但她整天想著和該同學(xué)打架，要報(bào)仇，并且明確表示不愿調(diào)出班級(jí)，強(qiáng)調(diào)為什么不讓該同學(xué)調(diào)走。

家屬對(duì)該病例的精神狀況概括：“她目前仍對(duì)她不滿意的事情(無(wú)論事情大?。┘m纏不休，耿耿于懷。強(qiáng)詞奪理，認(rèn)為錯(cuò)都是別人的。不從實(shí)際出發(fā)，異想天開(kāi)，自己不想努力，光想天上掉餡餅?！?/p>

2.2 精神檢查

患者意識(shí)清醒，接觸配合，思維暴露流暢，情感不穩(wěn)定，未見(jiàn)明顯抑郁、焦慮。首先責(zé)怪父母對(duì)其管教過(guò)嚴(yán)，不理解她的感受，例如選擇高中，只想在當(dāng)?shù)卣宜鶎W(xué)校，卻不顧該校的校風(fēng)及教學(xué)質(zhì)量，因此產(chǎn)生不愿上學(xué)之念；抱怨自己高考成績(jī)不好，但又不愿在“三本”大學(xué)讀書，責(zé)怪都是父母的選擇不當(dāng)，對(duì)她不負(fù)責(zé)任。談及與某同學(xué)的糾紛事，情緒相當(dāng)激動(dòng)，敘述許多生活細(xì)節(jié)矛盾，強(qiáng)調(diào)自己有理，表示不善罷休。未發(fā)現(xiàn)妄想。當(dāng)說(shuō)到自己“理想破滅”、“周圍對(duì)她不公”時(shí)，情緒激動(dòng)哭泣，稱想離開(kāi)這種環(huán)境；承認(rèn)自己情緒有時(shí)低落，悲觀消極，但認(rèn)為與環(huán)境有關(guān)，并稱當(dāng)一旦遇到順心事，此種情緒就會(huì)很快改變。不愿多談自己的個(gè)性缺陷，對(duì)自己所患何種精神疾病表示迷惑，表示尊重醫(yī)生考慮。

2.3 診斷討論

環(huán)繞下述疾病進(jìn)行診斷鑒別。

2.3.1 精神分裂癥 病史上雖有一定反映，如生活懶散、不愿上學(xué)、成績(jī)下降等，從整體精神活動(dòng)狀況及本次精神檢查所見(jiàn)考慮，缺乏本癥的基本特點(diǎn)，應(yīng)予排除。

2.3.2 抑郁癥 本中心門診及住院均診斷為抑郁癥，據(jù)記錄存在過(guò)情緒低落、沒(méi)勁、無(wú)聊、心煩等情緒改變。門診給服帕羅西汀后病情好轉(zhuǎn)。家族中有雙相情感障礙遺傳史。但在會(huì)診的精神檢查中卻發(fā)現(xiàn)患者一味地責(zé)怪他人，強(qiáng)調(diào)自己的委曲。情緒激動(dòng)，甚時(shí)流淚，言詞嚴(yán)厲。據(jù)家屬反映，診畢患者在室外痛哭流淚，大嘆委曲事宜。因此從其病理性優(yōu)勢(shì)情緒的特點(diǎn)和其與環(huán)境關(guān)系、人格特征等分析，尚不符合典型抑郁癥診斷。

亦考慮到是否激越性抑郁癥的可能性，如表現(xiàn)易激惹、沖動(dòng)及運(yùn)動(dòng)不安等，但本例的主流情緒缺乏明顯的抑郁、焦慮特征，故未予診斷。

2.3.3 人格障礙 本例自幼就有任性、偏執(zhí)、理想化、易激惹等人格特征［屬于所謂“煩惱型情緒氣質(zhì)”(dysthymictemperament）］，遇事對(duì)人常懷不滿、煩惱、悔恨、埋怨、苦悶等情緒。

2.3.4 適應(yīng)障礙 本例有不健全人格基礎(chǔ)，同時(shí)有一定心理環(huán)境因素，如考校不理想、人際沖突等。臨床主要表現(xiàn)為情緒及品行問(wèn)題。

經(jīng)討論認(rèn)為可根據(jù)DSM-Ⅳ多軸診斷原則診斷為：軸Ⅰ適應(yīng)障礙，軸Ⅱ人格障礙。

3 問(wèn)題與探討

3.1 關(guān)于心境惡劣（dysphoria）與抑郁的鑒別

兩者容易混淆，因?yàn)樾木硱毫訒r(shí)也可有抑郁體驗(yàn)及自傷(或自殺）行為，但仔細(xì)觀察，仍可發(fā)現(xiàn)兩者的不同點(diǎn)：

(1）心境惡劣是一種激惹、怨恨、憤怒、不滿及敵意等體驗(yàn)；抑郁是持續(xù)性的心情低落。

(2）心境惡劣時(shí)不僅自己心情不愉快，還常引起周圍人的厭惡；抑郁一般會(huì)取得周圍人的同情。

(3）心境惡劣時(shí)常怨恨別人，而不是責(zé)備自己；抑郁時(shí)自菲自薄，認(rèn)為對(duì)不起周圍人及家人。

(4）心境惡劣的情緒變化常多波動(dòng)，受到打擊一落千丈，順利時(shí)可破涕為笑；抑郁癥狀常較持續(xù)。

(5）心境惡劣的發(fā)生常與個(gè)體人格和周圍環(huán)境有關(guān)；抑郁發(fā)生的誘因可有可無(wú)。

短暫的心境惡劣發(fā)作可見(jiàn)于癲癇患者，稱為病理性心境惡劣(morbid dysphoria），可以作為癲癇發(fā)作的一種精神癥狀；持久的心境惡劣常有人格不健全基礎(chǔ)，需與有關(guān)精神疾病鑒別。對(duì)照本病例，可發(fā)現(xiàn)其情緒改變屬于心境惡劣，而非真正抑郁。

3.2 診斷思考

這類病例在臨床上并不少見(jiàn)，各醫(yī)院不同醫(yī)生可能見(jiàn)仁見(jiàn)智地作出不同診斷，例如本例曾在外地某大醫(yī)院門診，醫(yī)生建議不必用藥，言下之意認(rèn)為并不屬于精神障礙，而屬于人格或適應(yīng)問(wèn)題。本例除精神分裂癥的診斷依據(jù)存在疑問(wèn)之外，其他如抑郁癥(輕型或不典型）、適應(yīng)障礙及人格障礙之診斷都有可商榷之處，鑒別主要根據(jù)情緒癥狀、人格及應(yīng)激因素這三者關(guān)系，通常臨床診斷的思路是：如果抑郁情緒突出且典型，即使存在一定人格缺陷和應(yīng)激因素，仍會(huì)考慮抑郁癥診斷；如果情緒改變以心境惡劣為主，診斷需考慮是否屬于人格問(wèn)題或應(yīng)激障礙。本例的臨床表現(xiàn)不符合典型抑郁癥。

如果診斷為抑郁癥，可考慮診斷抑郁性神經(jīng)癥［中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3）及疾病及有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際分類第10版(ICD-10）命名為“惡劣心境”(dysthymia）］，但此病與抑郁癥和神經(jīng)癥關(guān)系尚有很多有待探討的未決問(wèn)題。

至于本例診斷人格障礙與適應(yīng)障礙，是否合適，值得商榷。根據(jù)ICD-10關(guān)于適應(yīng)障礙的診斷條件，提出適應(yīng)障礙診斷有賴于認(rèn)真評(píng)價(jià)以下關(guān)系：①癥狀的形式、內(nèi)容、嚴(yán)重度；②既往病史和人格；③應(yīng)激性事件、處境或生活危機(jī)。并強(qiáng)調(diào)必須確定有應(yīng)激性事件的存在證據(jù)。本病例的應(yīng)激事件可歸納為學(xué)校的環(huán)境不良、大學(xué)同學(xué)對(duì)其生活習(xí)慣的指責(zé)及可能對(duì)其“心理變態(tài)”的嘲笑，這些對(duì)于具有理想化、自尊任性個(gè)性的她來(lái)說(shuō)，也可以構(gòu)成心理打擊；但問(wèn)題又可換個(gè)角度思考，是否由于她存在的人格缺陷以致處處與環(huán)境發(fā)生沖突，這個(gè)關(guān)系的闡明在實(shí)踐工作中存在難度?；仡櫛纠脑\斷過(guò)程，似乎對(duì)這些關(guān)系的理順，例如對(duì)其人格特征全面、系統(tǒng)了解和與遭受挫折之間的因果關(guān)系剖析尚欠明朗。這也是一個(gè)饒有興趣且值得深入探討的問(wèn)題。

同時(shí)，需要注意當(dāng)前在精神科臨床上對(duì)抑郁癥診斷的某些泛濫傾向，例如不少精神分裂癥病例，調(diào)查過(guò)去診治經(jīng)歷，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)曾在某些精神病?？漆t(yī)院或心理咨詢機(jī)構(gòu)診斷過(guò)抑郁癥，而使用抗抑郁劑治療。這種泛濫傾向的發(fā)生原因之一與民眾對(duì)精神衛(wèi)生認(rèn)識(shí)的偏見(jiàn)有關(guān)，之二與專業(yè)醫(yī)生或心理咨詢?nèi)藛T對(duì)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的掌握隨意有關(guān)；之三可能與專業(yè)醫(yī)生或心理咨詢?nèi)藛T的安全意識(shí)有關(guān)。這種安全意識(shí)體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一個(gè)方面出于自身安全考慮，因?yàn)橐钟舭Y診斷一般沒(méi)有后顧之憂，抗抑郁劑使用比較安全，一般能在一定程度上改善抑郁情緒；另一方面從病家安全考慮，因?yàn)樯鐣?huì)上對(duì)抑郁癥和精神分裂癥的歧視程度不一致，很多精神分裂癥患者家屬寧可接受抑郁癥的診斷而排斥精神分裂癥的診斷。

本例撰文目的并不在于強(qiáng)調(diào)某診斷的正確性，而主要旨在結(jié)合具體病例探討有關(guān)問(wèn)題，以拓寬思路，濃厚學(xué)術(shù)氛圍。臨床上很多病例如果不作深入研討，似乎簡(jiǎn)單；但如果進(jìn)行一番追根究底，事情往往會(huì)變得復(fù)雜起來(lái)，尤其診斷名稱無(wú)所適從。但對(duì)于學(xué)術(shù)研究這樣做卻是應(yīng)該提倡的，學(xué)術(shù)理論只有不斷探討才會(huì)更上一個(gè)臺(tái)階。

2009-11-03）

(本文編輯：張紅霞）

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心 200030