李凌江 彭紅軍

“真相”治療創(chuàng)傷
——論P(yáng)TSD心理治療中的核心要素

李凌江 彭紅軍

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD）是經(jīng)歷強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷性事件后最為嚴(yán)重的后果之一，患者被迫感受著模糊而又熟識(shí)的恐懼記憶的侵襲，有意無意強(qiáng)烈回避著各種與創(chuàng)傷有關(guān)的處境，困擾在高度的莫名焦慮中而惶惶不可終日，心理、社會(huì)功能嚴(yán)重受損。而且，1/3以上的患者慢性化，1/2以上的患者共病物質(zhì)濫用、抑郁及各種焦慮性障礙。高出普通人群6倍的自殺率，使其成為嚴(yán)重?fù)p害勞動(dòng)能力的十大精神疾病之一。

至今為止，PTSD的治療依然是精神病學(xué)的臨床難題。雖然循證醫(yī)學(xué)的許多研究證據(jù)已經(jīng)肯定藥物的部分療效，但是，俗話說，“心病還需心藥治”，因此，各種心理干預(yù)與心理治療的方法一直受到臨床專家的高度關(guān)注。包括認(rèn)知行為治療、焦慮控制訓(xùn)練、眼動(dòng)脫敏和再加工以及心理動(dòng)力學(xué)治療等方法雖然技巧與療效各有千秋，但其中一個(gè)學(xué)術(shù)上頗有爭(zhēng)論又最為核心的要素，就是如何還原創(chuàng)傷真相，讓患者能直面創(chuàng)傷，在治療師的幫助下重建和修復(fù)有效的心理應(yīng)付方式。本文就這一問題發(fā)表個(gè)人之見，供學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴。

1 以暴露為基礎(chǔ)的心理療法是醫(yī)治PTSD的有效方法

對(duì)PTSD有效的心理療法基本都包含了創(chuàng)傷暴露這一要素。如被認(rèn)為對(duì)PTSD最有效的認(rèn)知行為治療，就是通過在缺乏實(shí)際的威脅時(shí)重復(fù)暴露于創(chuàng)傷情境，然后來重新學(xué)習(xí)怎樣逆轉(zhuǎn)原來形成的恐懼性條件反射，學(xué)會(huì)怎樣應(yīng)對(duì)在觸景生情的新的類創(chuàng)傷性情境中的認(rèn)知和軀體反應(yīng)，來易化恐懼的消退。許多學(xué)者認(rèn)為認(rèn)知行為治療對(duì)PTSD最有效的成分就是想象和暴露［1，2］。眼動(dòng)脫敏和再加工也是暴露治療的一種方式。這種方法包括患者基于創(chuàng)傷想象一個(gè)場(chǎng)景，集中注意力，追蹤治療師的快速手指移動(dòng)，直至焦慮減少，否則一直重復(fù)，直到某一點(diǎn)，當(dāng)移動(dòng)他的眼球時(shí)，患者在指導(dǎo)下產(chǎn)生正性的想法并與場(chǎng)景聯(lián)系起來。心理動(dòng)力學(xué)治療主要通過釋夢(mèng)或自由聯(lián)想，探索來訪者潛意識(shí)的沖突，痛苦的記憶及不被接受的愿望，當(dāng)潛意識(shí)的沖突暴露于意識(shí)層面后，癥狀自然消退。

大量的研究證明以暴露為基礎(chǔ)的心理治療對(duì)PTSD有良好療效［2-11］。有研究報(bào)道，PTSD患者接受以暴露技術(shù)為主的心理治療，其療效優(yōu)于接受支持性心理治療、不含暴露技術(shù)的放松療法或不接受任何治療。有學(xué)者以一些強(qiáng)奸受害女性為研究對(duì)象，將她們隨機(jī)分配到對(duì)照組、自我指導(dǎo)訓(xùn)練組、支持性心理治療組或暴露療法組。治療結(jié)束時(shí)，自我指導(dǎo)訓(xùn)練組療效最好，而3個(gè)月后跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)接受暴露療法的個(gè)體比其他組成員更少出現(xiàn)闖入性回憶和喚醒。有人比較了單一放松療法、暴露療法、認(rèn)知重構(gòu)療法及綜合療法對(duì)PTSD的療效發(fā)現(xiàn)，治療剛結(jié)束時(shí)，其他各種療法都比單一放松療法有效；經(jīng)過3～6個(gè)月的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，暴露療法效果最好。有學(xué)者認(rèn)為，認(rèn)知行為治療中對(duì)PTSD最關(guān)鍵的技術(shù)就是想象和暴露，讓患者直面觸景生情的類創(chuàng)傷情景，通過喚醒其創(chuàng)傷記憶，然后對(duì)其記憶中的病理成分進(jìn)行治療和修復(fù)。其中，暴露可能是核心，而其他方法如自我指導(dǎo)療法、焦慮管理法等作為輔助手段幫助緩解由于暴露所誘發(fā)的焦慮及其他情緒反應(yīng)?？傊鄶?shù)研究表明，以暴露為基礎(chǔ)的各種心理治療方法在PTSD的治療中作用是明顯的，其遠(yuǎn)期療效比其他療法要好。

2 暴露療法的基本技巧

以想象暴露為例，首先要讓患者對(duì)創(chuàng)傷事件產(chǎn)生栩栩如生的回憶，并用第一人稱敘述每一個(gè)過程中出現(xiàn)的體驗(yàn)：關(guān)注心理反應(yīng)(“我的心在撞擊”）、看法(“我真的陷入了困境”）、與威脅有關(guān)的想法(“他會(huì)攻擊我”）；同時(shí)包括對(duì)應(yīng)激源和應(yīng)激反應(yīng)的具體描述。有證據(jù)表明恐懼記憶的激活與治療效應(yīng)成正相關(guān)。通過暴露，PTSD患者的恐懼逐漸消退，恐懼消退包含以下過程：①通過暴露激活恐懼環(huán)路，激發(fā)生理反應(yīng)和自我報(bào)告的恐懼感；②在暴露過程中通過習(xí)慣化降低恐懼強(qiáng)度；③多次暴露的習(xí)慣化，表現(xiàn)在恐懼峰值的逐步下降。

在暴露過程中，要求PTSD患者完成兩項(xiàng)極其困難的任務(wù)：①有意識(shí)去面對(duì)他們努力想回避的記憶；②信任治療師能自始至終幫助他們度過這段恐怖經(jīng)歷的重現(xiàn)。對(duì)治療師的不信任和PTSD患者強(qiáng)烈的分離傾向，有可能導(dǎo)致暴露治療中情感交流的困難。例如PTSD患者經(jīng)常描述在創(chuàng)傷后出現(xiàn)的分離反應(yīng)，一些分離反應(yīng)是輕度的“在那過后我沒有真實(shí)的感覺它……我聽見自己說……”，但更常見的則是明顯的分離和麻木癥狀。一些反應(yīng)包括感覺“離開了我的身體然后看著我自己”。一種極端的分離反應(yīng)包括分離性失憶，即不能想起情境的重要方面。對(duì)一些完全失憶的案例，有時(shí)想象暴露很難實(shí)施。盡管如此，大多數(shù)的創(chuàng)傷受害者還是能夠回憶起創(chuàng)傷的點(diǎn)點(diǎn)細(xì)節(jié)。對(duì)這些人來說，想象暴露療法是有效的，目的是喚起以前不能接受的細(xì)節(jié)。比如，在一個(gè)想象暴露治療的案例中，當(dāng)進(jìn)行到治療的第三階段時(shí)，一位強(qiáng)奸受害者第一次回想她被兇手用刀抵著脖子，要挾如果不屈從就殺了她。其后，她開始回憶起和描述她遭強(qiáng)奸的細(xì)節(jié)，到第六個(gè)治療療程，她的莫名恐懼開始消退了。另外，在暴露過程中可能涉及患者一些隱私或令人難以啟齒的問題，治療師需要做一些特別的努力，通過更多探詢性的提問來鼓勵(lì)記憶的暴露，這種提問的內(nèi)容應(yīng)該對(duì)需要呈現(xiàn)的隱私性問題有針對(duì)性［3，6］。

經(jīng)過反復(fù)暴露，如果恐懼消退習(xí)慣化不明顯，治療師應(yīng)該注意并做些改變，使恐懼消退習(xí)慣化的可能性達(dá)到最大。具體做法如下：①提醒患者暴露時(shí)間足夠長，并駁斥不良的信念部分。患者習(xí)慣化特別困難，可以讓他們暴露的時(shí)間更長或重復(fù)次數(shù)更多。②避免可能影響習(xí)慣化的安全行為。安全行為指患者為了阻止治療預(yù)期的負(fù)性后果或減少焦慮所采取的行為，比如回避。暴露中出現(xiàn)安全行為常阻礙患者駁斥恐懼結(jié)構(gòu)中的病理元素。特別是如果患者將恐懼消退歸功于安全行為，而不是環(huán)境是安全的這種信念，患者病理信念將持續(xù)下去，癥狀將不會(huì)消除。③反復(fù)暴露在相似的情景中。通常可以指導(dǎo)患者持續(xù)暴露在環(huán)境中直到恐懼峰值下降一半，或者持續(xù)暴露30分鐘以上。在相同的環(huán)境中習(xí)慣化后，還必須在不同的情景中重復(fù)以促使泛化［6，12，13］。

暴露時(shí)，治療師需要憑借臨床經(jīng)驗(yàn)來決定如何暴露，如暴露時(shí)間的長短及暴露對(duì)象的特殊性。例如，如果患者不能承受這么長時(shí)間的暴露，那么應(yīng)該適當(dāng)縮短治療的時(shí)間。如果痛苦沒有自然逐步緩解，治療師應(yīng)該及時(shí)提供一些應(yīng)對(duì)理念，如“雖然你很痛苦，但你活下來了……”。重要的是，當(dāng)患者依然非?？謶謺r(shí)，治療師不應(yīng)通過終止想象暴露來鼓勵(lì)回避，而應(yīng)該采取漸進(jìn)的方式，幫助患者學(xué)會(huì)如何處理恐懼體驗(yàn)，如焦慮管理技術(shù)。

3 暴露治療PTSD的心理學(xué)機(jī)制

目前認(rèn)為，PTSD是創(chuàng)傷導(dǎo)致了病理性的恐懼記憶環(huán)路的形成，這個(gè)環(huán)路被認(rèn)為是相當(dāng)穩(wěn)定和很容易被激發(fā)的。從生物學(xué)的角度來講，這個(gè)環(huán)路可能包括前額葉-杏仁核-海馬等。當(dāng)任何與創(chuàng)傷有關(guān)的身體內(nèi)外部信息誘發(fā)PTSD患者這個(gè)恐懼環(huán)路的活動(dòng)時(shí)，環(huán)路的信息進(jìn)入意識(shí)就產(chǎn)生了創(chuàng)傷再體驗(yàn)癥狀，出現(xiàn)焦慮，機(jī)體對(duì)這種環(huán)路信息的抵抗就產(chǎn)生回避行為，因此，治療PTSD，關(guān)鍵在于有效抑制或消除恐懼環(huán)路。

從心理學(xué)的角度講，暴露療法實(shí)際上是基于巴甫洛夫條件反射為基礎(chǔ)的一種學(xué)習(xí)理論。起源于1958年Wolpe的系統(tǒng)脫敏療法，該法讓患者逐步暴露于通過想象呈現(xiàn)的不同等級(jí)的恐懼或焦慮情境中，結(jié)合肌肉放松訓(xùn)練來抑制誘發(fā)的焦慮或恐懼，從而達(dá)到治療的目的。而Stampfl和Levis(1967）等人提出了行為矯正療法(implosive therapy），主張直接將患者暴露于最恐懼的情境之中，盡可能迅猛地引起患者最強(qiáng)烈的恐懼或焦慮反應(yīng)，以達(dá)到物極必反的作用，從而消除恐懼。該法與系統(tǒng)脫敏療法采用的手法似乎恰恰相反，暴露療法如何調(diào)節(jié)恐懼消退一直讓人困惑，有人認(rèn)為暴露療法的療效可能與暴露的形式關(guān)系不大，關(guān)鍵是看治療中患者有無得到充分的暴露。

為了給暴露療法的作用機(jī)制一個(gè)更為合理的心理學(xué)解釋，有學(xué)者提出了情緒加工理論(emotional processing theory），認(rèn)為PTSD的恐懼結(jié)構(gòu)由過強(qiáng)的刺激、過度的反應(yīng)及對(duì)刺激-反應(yīng)的病理性的解釋等成分構(gòu)成，其功能主要是用以回避或逃離危險(xiǎn)。如果要對(duì)患者的病理性恐懼結(jié)構(gòu)進(jìn)行修正，首先需要通過暴露來激活，然后將合理的、現(xiàn)實(shí)的成分整合到該病理的結(jié)構(gòu)中以修正其病理性的成分，對(duì)于大多數(shù)災(zāi)難幸存者來說，病理成分可能在日?；顒?dòng)中得到糾正。但對(duì)于PTSD患者，由于系統(tǒng)逃避創(chuàng)傷相關(guān)的思想和活動(dòng)，沒有機(jī)會(huì)將正確合理的信息整合到其病理性的恐懼結(jié)構(gòu)中去，使這種病理成分得以保持，從而使PTSD呈慢性化。PTSD患者的恐懼結(jié)構(gòu)中包含兩個(gè)基本的功能失調(diào)性認(rèn)知，即認(rèn)為世界是危險(xiǎn)的及自己沒有能力應(yīng)對(duì)。這種功能失調(diào)性的認(rèn)知是PTSD發(fā)生和維持的基礎(chǔ)。在治療中需要對(duì)這種病理成分進(jìn)行辯論糾正，從而使PTSD的病理癥狀得到改善。另有研究發(fā)現(xiàn)通過延遲暴露療法，PTSD患者認(rèn)為世界是危險(xiǎn)的及自己沒有能力應(yīng)對(duì)的想法減少得越多，PTSD的癥狀緩解越明顯［5，12，13］。該理論認(rèn)為，對(duì)PTSD有效的治療包括對(duì)目標(biāo)恐懼結(jié)構(gòu)最佳水平的激活，過多或過少的激活均會(huì)阻礙該治療的療效。如果恐懼結(jié)構(gòu)激活不足，一些必要的改變將不會(huì)發(fā)生。

很多學(xué)者認(rèn)為，恐懼激活對(duì)于成功的暴露治療及減少焦慮是必須的。在對(duì)恐怖癥患者的暴露治療中，發(fā)現(xiàn)對(duì)于恐懼的想象，患者最初的心率反應(yīng)越強(qiáng)烈，恐懼感與最初的心率反應(yīng)越一致，越能夠預(yù)測(cè)好的療效。同樣，在對(duì)慢性PTSD的患者治療中也得類似的結(jié)果。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，恐懼環(huán)路的消退必須以激活杏仁核為前提。有研究表明，那些在敘述創(chuàng)傷經(jīng)歷時(shí)無法體驗(yàn)痛苦的人，暴露療法效果較差。另外，恐懼結(jié)構(gòu)過度的激活也會(huì)阻礙信息的處理，影響治療效果。

4 暴露治療過程中應(yīng)注意的問題

暴露療法就像清創(chuàng)手術(shù)，對(duì)于重要生命部位的感染灶，需要手術(shù)者心靈手巧，選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，比如在控制重度感染，保證生命體征平穩(wěn)的狀態(tài)下來實(shí)施。暴露療法也是如此，一般認(rèn)為，應(yīng)該在安全感得以重建，有了良好的治療同盟，客觀危險(xiǎn)已結(jié)束以及被干預(yù)者主觀認(rèn)識(shí)到圍創(chuàng)傷期的恐懼基本平息后才進(jìn)行暴露和情緒宣泄，如果過早或過遲實(shí)施暴露療法都不利于患者康復(fù)［3，4］。比如有學(xué)者對(duì)創(chuàng)傷后心理減壓治療做系統(tǒng)性的回顧，發(fā)現(xiàn)在11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，3項(xiàng)有正性結(jié)果，6項(xiàng)的干預(yù)組和非干預(yù)組的結(jié)果比較沒有差別，還有2項(xiàng)(隨訪時(shí)間最長）為負(fù)性結(jié)果。有人認(rèn)為出現(xiàn)這種情況可能與創(chuàng)傷后短期內(nèi)進(jìn)行“回想”導(dǎo)致了“二次創(chuàng)傷”的產(chǎn)生有關(guān)，減壓治療可能把正常的痛苦情緒“非正?；绷耍?，4］。

對(duì)于PTSD的暴露療法常見禁忌證的一項(xiàng)調(diào)查顯示，被訪問的207名心理醫(yī)生中，認(rèn)為禁忌證包括嚴(yán)重自殺傾向的占85%，共病精神病占85%，攻擊傷人占81%，分離癥狀占51%，憤怒占54%等。而對(duì)于暴露治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥中，過度喚醒占87%、創(chuàng)傷再體驗(yàn)占83%、分離占76%、物質(zhì)濫用占75%、自傷占68%、渴望退出治療占59%等［14］。因此，暴露治療雖然對(duì)PTSD有良好的療效，被認(rèn)為是其心理治療的重要方法，但我們?cè)趯?shí)施過程中必須有選擇地進(jìn)行，既要注意其禁忌證，又要關(guān)注治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，從而安全實(shí)施暴露治療。

總之，暴露讓患者在治療師的指導(dǎo)下學(xué)會(huì)直面創(chuàng)傷，以合理的、現(xiàn)實(shí)的成分整合到病理的創(chuàng)傷記憶結(jié)構(gòu)中，以修正其病理性的成分，達(dá)到治愈心靈創(chuàng)傷的目的。就像軀體深部的污染傷口，如果只是做表面的清理和包扎，不做徹底的清創(chuàng)縫合，顯然只會(huì)給病菌一個(gè)滋生的環(huán)境，最終導(dǎo)致全身的感染。個(gè)體心靈深處的創(chuàng)傷又何嘗不是如此呢？！

致謝：感謝國家科技支撐計(jì)劃(2007BAI17B02），國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目(30830046），教育部博士點(diǎn)基金(20090162110011）的支持。

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(本文編輯：張紅霞）

第二屆全國焦慮障礙學(xué)術(shù)會(huì)議第二輪征文通知

各有關(guān)醫(yī)療單位及其代表：

焦慮障礙是精神科學(xué)科領(lǐng)域中的研究熱點(diǎn)之一，為了普及焦慮障礙的國內(nèi)外研究進(jìn)展，推動(dòng)焦慮障礙在我國的識(shí)別、診斷、治療和研究，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)焦慮障礙協(xié)作組組織的第二屆全國焦慮障礙學(xué)術(shù)會(huì)議，定于2010年8月6—8日在西安市召開。

會(huì)議內(nèi)容有國內(nèi)外專家介紹焦慮障礙研究進(jìn)展。國外專家有南非開普敦大學(xué)的Dan J.Stein教授和瑞典斯德哥爾摩大學(xué)卡羅林斯卡研究所的Christer Allgulander教授。國內(nèi)有周東豐教授、吳文源教授、李凌江教授以及孫學(xué)禮教授做專題演講。還有臺(tái)灣和香港專家進(jìn)行兩岸三地學(xué)術(shù)交流。會(huì)議形式多樣，有專題演講、論文交流、分組討論、中外專家圓桌會(huì)議。

本次會(huì)議為國家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目，項(xiàng)目編碼是：2010-03-09-079(國），授I類學(xué)分10分。歡迎對(duì)焦慮障礙診治有興趣的同道來稿，參加學(xué)術(shù)交流。會(huì)議征文要求如下。

一、征文內(nèi)容

要求來稿內(nèi)容涉及焦慮障礙的流行病學(xué)、病因?qū)W、臨床特點(diǎn)、診斷、治療的研究。

二、征文要求

來稿必須是未在期刊上公開發(fā)表的研究論文，提交1 000字摘要，包括研究目的、方法、結(jié)果和結(jié)論4個(gè)部分。同時(shí)提交論文全文。

三、截稿時(shí)間

2010年6月30日

四、投稿方式

所有來稿必須網(wǎng)上投稿，同時(shí)提交1 000字的格式化摘要和論文打印稿，統(tǒng)一A4紙，4號(hào)宋體打印。摘要和全文必須署名文題、單位、郵編、作者姓名、電子信箱地址。書面投稿地址：上海市宛平南路600號(hào)，上海市精神衛(wèi)生中心，200030施慎遜收。網(wǎng)上投稿電子郵箱：shenxun@online.sh. cn，lsu@fudan.edu.cn

五、會(huì)議聯(lián)系人及電話

施慎遜，021-64387250-3054

蘇亮，13764561661

中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)

焦慮障礙協(xié)作組

2010年4月21日

2010-04-16）

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所 410011。電子信箱llj2920@163.com