趙國軍, 李俊梅, 栗占學, 李全民, 謝守軍

(1.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院, 河北 承德 067000

2.河北省贊皇縣醫(yī)院, 河北 贊皇 053300

3.河北省寬城縣醫(yī)院, 河北 寬城 067600)

骨髓壞死(bone marrow necrosis,BMN)是指骨髓造血組織和骨髓基質面積不等的壞死。2003年1月至2007年12月我院共檢查骨髓5182例,其中診斷為BMN12例,發(fā)病率0.23%。典型病例表現為嚴重骨痛和發(fā)熱,骨髓穿刺顯示壞死特征,但部分表現不典型,易誤診、漏診。本報道旨在增加對BMN實驗室檢查及臨床表現復雜性的認識,以期減少誤診誤治。

1 資料與方法

1.1 研究對象:12例BMN患者中,男 9例,女 3例,中位年齡42歲(4-82)歲。首發(fā)癥狀為骨痛、發(fā)熱、乏力(12例)、出血(4例)等。淋巴結腫大6例,脾腫大5例,肝臟腫大2例。經骨髓多部位穿刺、染色體核型分析、組織活檢、CT、彩色超聲、內窺鏡以及腫瘤標志物等檢查最終確診12例患者原發(fā)病均為惡性疾病,其中急性淋巴細胞白血病4例(2例為化療后BMN),急性粒單核細胞白血病 1例,急性早幼粒細胞白血病(AML-M3)1例,淋巴瘤2例,骨髓轉移瘤4例(胃癌2例,卵巢癌1例,1例原發(fā)灶不明)。

1.2 儀器及試劑:日本Sysmex公司XE-2100全自動血細胞分析儀及原裝配套試劑;美國Applied Imaging公司CytoVisionTM染色體成像分析系統;瑞士Roche公司Elecsys 2010全自動電化學發(fā)光分析儀及原裝配套試劑。陽性標準為:CA125＞35u/mL、CA199＞27u/mL、CA724＞6u/mL、LDH ＞320u/L、ALP＞130u/L、D-二聚體＞0.5mg/L。

1.3 染色體核型分析:取患者初診治療前的骨髓,經24-48h培養(yǎng)后,收集細胞常規(guī)制片,應用R顯帶技術進行核型分析。分析中期細胞數16-42個,根據細胞遺傳學國際命名體制(ISCN,1995)[3]對核型進行描述。

2 結 果

2.1 血象:白細胞中位數 14.5(2.1-29.4)×109L-1,血紅蛋白中位數78(42-102)g/L,血小板中位數42(17-82)×109L-1。全部患者外周血涂片出現幼粒、幼紅細胞。

2.2 骨髓象:2例患者均行骨髓穿刺檢查,9例首次骨穿即發(fā)現典型的骨髓壞死改變,3例干抽,經多次骨穿后確診骨髓壞死。壞死骨髓抽取物呈黃褐色,粘稠似果醬樣,涂片有細小顆粒,經瑞氏-姬姆薩染色后鏡檢可見大部分有核細胞破壞,細胞核膜模糊,結構不清,細胞間充滿均勻粉紅色物質。亦可見到少量形態(tài)尚完好的有核細胞,多為淋巴、中晚幼紅細胞和中性分葉粒細胞(含大量空泡、小葉間分離、葉呈球形固縮)。部分患者涂片中見大量成骨細胞。骨髓轉移癌患者的骨髓涂片尾部可見數量、大小不等的團塊狀腫瘤細胞。骨髓活檢示正常的造血和基質結構破壞,染成均一的嗜酸性物質,部分病例可見不同程度的骨髓纖維組織增生。

2.3 染色體核型:9例進行了染色體檢測,其中3例骨髓轉移癌患者的核型為亞四倍體或超四倍體。1例淋巴瘤、1例AM L-M3核型分別為:46,xy,del(6)(q21),-10,del(18)(q22),+mar;45,xy,t(15;17)(q22;q22),-21。該AML-M3患者3次骨髓穿刺和1次骨髓活檢顯示均重度骨髓壞死,原發(fā)病不易診斷,結合t(15;17)染色體易位和骨髓以及外周血少量的顆粒增多的異常早幼粒細胞考慮為AML-M3伴骨髓壞死。

2.4 其它實驗室檢查:所有患者的血清乳酸脫氫酶(LDH)(819-3875 u/L)和堿性磷酸酶(ALP)(396-725 u/L)均增高。2例胃癌骨髓轉移患者血清CA724(52、81 u/mL)、CA19-9(122、159 u/mL)水平明顯增高;1例卵巢癌骨髓轉移患者CA125(214 u/mL)陽性;1例原發(fā)灶不明腫瘤骨髓轉移患者(骨髓涂片和腹水中均發(fā)現腺癌細胞)CA199(192 u/mL)水平明顯增高。2例淋巴瘤患者 CA125(52、79 u/mL)陽性;6例BMN患者的血漿D-二聚體增高(0.98-13.2 mg/L),其中AM L-M3致骨髓壞死患者的血漿D-二聚體顯著增高(13.20mg/L)。

3 討 論

骨髓壞死是骨髓基質和骨髓組織大面積的凝固樣結構破壞、壞死,臨床發(fā)生率很低,約為0.15%[1]。BMN往往由其它疾病繼發(fā)產生,引起B(yǎng)MN病因主要是惡性腫瘤:白血病、淋巴瘤和骨髓轉移瘤是常見原因,約占98%[2,3],本組病例發(fā)病率為0.23%,原發(fā)病均為惡性疾病。此外一些良性原發(fā)病如:嚴重感染、DIC、血栓性血小板減少性紫癜、結締組織性疾病、藥物毒性損害、酗酒等亦較少導致BMN[1]。

骨髓壞死的發(fā)病機理可能與下列因素有關:①白血病細胞大量增殖和腫瘤細胞侵犯骨髓阻塞骨髓微血管以及對氧的過量需求,是導致BMN的主要原因;②DIC、血栓性血小板減少性紫癜等引起微循環(huán)障礙導致骨髓缺血、缺氧;③細菌毒素作用致毛細血管損傷;④強烈化療后壞死細胞釋放毒性物質或酶,導致BMN。本文2例急淋患者化療后發(fā)生BMN。

本組所有BMN患者均有骨痛、發(fā)熱、乏力癥狀。外周血白細胞多增多,僅1例減少,血紅蛋白、血小板減少,均表現幼紅、幼粒細胞類白血病反應特征。所有患者ALP和LDH增高。正常人血清中一半的ALP來源于成骨細胞,在不存在肝膽紊亂的情況下,ALP血清濃度與成骨細胞活躍的骨形成有關。在前列腺癌的成骨性轉移中,血漿ALP升高的程度大大超過具有同等骨轉移程度的乳腺癌的溶骨性轉移,因此ALP水平不僅有助于對引起骨壞死的原發(fā)腫瘤的鑒別診斷,而且也反映了骨壞死后的代償性成骨作用的活性程度[4]。LDH存在于所有組織中,由于組織中LDH的濃度比血漿中高約500倍,即使組織的輕微損傷也將導致血漿中活性的顯著增加,但由于缺乏器官特異性,此酶活性增高對骨髓壞死的診斷和鑒別診斷價值有限,但可以反映骨髓壞死程度。CA125、CA724、CA199主要用肝膽、胰腺、胃腸道以及卵巢癌的診斷和監(jiān)測,當骨髓壞死導致多次干抽或不能找到腫瘤細胞骨髓侵犯的細胞學證據時,上述腫瘤標志物對引起骨髓壞死原發(fā)病的溯源起到重要的輔助診斷價值。

BMN的診斷主要依賴于骨髓穿刺和骨髓活檢的檢查,BMN患者骨髓涂片顯微鏡下可見有核細胞溶解,結構模糊不清,其間充滿嗜酸性物質。本組3例患者初次骨髓穿刺干抽,經多部位多次穿刺及骨髓活檢確診?；顧z樣本對小片狀壞死灶及微小瘤細胞轉移灶檢出率高,診斷價值優(yōu)于骨髓涂片,但操作煩瑣、有創(chuàng)大,因此當臨床懷疑BMN而多次骨髓涂片不能提供明確診斷意見時,骨髓活檢可作為骨髓穿刺的重要補充。

染色體檢查并非診斷BMN所必須,但由于BMN的臨床表現及血象特點常被疑及白血病,因此染色體與骨髓涂片的同時檢測也就成為必然,而且細胞遺傳學對微小腫瘤細胞檢測的敏感性遠較細胞形態(tài)學要高,尤其是當BMN原發(fā)病因不明時,染色體檢查就有可能提供意外收獲。本組1例患者3次骨髓穿刺和1次骨髓活檢顯示均重度骨髓壞死,未發(fā)現特殊細胞,腫瘤標志物正常,原發(fā)病不易診斷,結合染色體 t(15;17)易位和外周血少量的顆粒增多的異常早幼粒細胞和顯著增高的D-二聚體考慮為AML-M3伴骨髓壞死。

BMN的預后不僅依賴于BMN的程度,更依賴于對原發(fā)病的早期診斷和治療[5]。因此應采取多種方法檢查,明確診斷骨髓壞死及引起骨髓壞死的原發(fā)病。

[1]Janssens AM,Offner FC,Van Hove WZ.Bone marrow necrosis[J].Cancer,2000,88(8):1769-1780.

[2]Paydas S,Ergin M,Baslamisli F,et al.Bone marrow necrosis:clinicopathogic analysis of 20 cases and review of the literature[J].Am Hematol,2002,70(4):300-305.

[3]Rossi D,Ramponi A,Franceschetti S,et al.Bone marrow necrosis complicating posi-transplant lymphoproferative disorder:resolution with rituximab[J].Leuk Res,2008,32(5):829-834.

[4]Lother Thomas.Clinical Laboratory Diagnostics:Use and Assessment of Clinical Laboratory Results[M].上海:上?？茖W技術出版社,2004.191.

[5]Gerard J,Berdin B,Portier G,et al.Bone marrow necrosis in two patients with neoplastic disorders[J].Ann Biol Clin,2007,65(6):636-642.