陳莊明

(江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院普外科, 江蘇 鹽城 224000)

我院自2009年1月至2010年7月對25例疑難腹股溝疝進(jìn)行了局部麻醉的疝環(huán)充填式疝修補(bǔ)手術(shù),取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:男性24例,女性1例。年齡65-91歲,平均72歲。腹股溝斜疝17例,直疝5例,復(fù)發(fā)疝2例,斜疝伴嵌頓1例。按中華醫(yī)學(xué)會疝與腹壁外科學(xué)組分型[1]:Ⅱ型疝9例,Ⅲ型疝 14例,Ⅳ型疝 2例。其中伴有腰椎病變8例(嚴(yán)重增生3例,腰椎術(shù)后3例,脊柱側(cè)彎2例),肝腎功能不全5例,腦?；謴?fù)期2例,帕金森氏綜合癥1例,心功能不全5例,高齡難以配合腰麻4例。

1.2 修補(bǔ)材料:巴德Millican網(wǎng)塞補(bǔ)片。

1.3 麻醉方法:采用局部浸潤神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉步驟:以1%利多卡因溶液為局麻劑。首先在內(nèi)環(huán)處注射皮丘,依次沿切口浸潤皮內(nèi)、皮下至外環(huán)處,分層切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜。辨認(rèn)髂腹下和髂腹股溝神經(jīng),于起始處的神經(jīng)干阻滯麻醉。外環(huán)區(qū)(恥骨結(jié)節(jié))給予精索深層組織浸潤麻醉以阻滯生殖股神經(jīng)生殖支,同時在腹膜外注射少許,以減少腹膜牽拉引起的疼痛不適,需注意注藥前應(yīng)回抽無血。術(shù)中疼痛明顯者可靜脈輔用少量短效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。

1.4 手術(shù)方法:采用網(wǎng)塞充填式修補(bǔ),充分游離疝囊,但不作高位結(jié)扎,網(wǎng)塞適當(dāng)修剪后塞入疝環(huán)內(nèi),且一定要全部塞入?？稍谛g(shù)中囑患者鼓肚或咳嗽,如不被頂出,則說明塞子放置合適。將網(wǎng)塞花瓣與周圍的腹橫筋膜間斷縫合6-8針。將網(wǎng)片置于精索后方,并將網(wǎng)片精索出口縫合僅容納一食指尖,網(wǎng)片兩側(cè)分別縫合于腹股溝韌帶和聯(lián)合肌腱上,保持網(wǎng)片平整,內(nèi)側(cè)要覆蓋恥骨結(jié)節(jié)1.5-2cm,并固定1針。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)中麻醉滿意,均能順利完成手術(shù),無明顯疼痛、不適感。手術(shù)時間(42±8)min。術(shù)后即可飲水進(jìn)食,2h后就能下床活動。術(shù)中均未置導(dǎo)尿管,術(shù)后亦未出現(xiàn)尿潴留。術(shù)后切口疼痛輕微,均未使用止痛藥。所有患者住院2-4d后出院,住院費(fèi)用僅為同期連續(xù)硬膜外麻醉下無張力疝修補(bǔ)術(shù)的1/2-3/4。全組無感染、陰囊血腫或積液、腹股溝區(qū)皮膚感覺異常等并發(fā)癥。術(shù)后均得到門診隨訪,隨診時間2-20個月,無復(fù)發(fā)。

3 討 論

我國腹股溝疝手術(shù)多采用半身或全身麻醉,其對機(jī)體負(fù)面影響大,如低血壓、肺功能障礙、惡心嘔吐、血糖不穩(wěn)及尿潴留等。而局部麻醉對生理功能干擾小,可明顯減少上述并發(fā)癥,拓寬了手術(shù)適應(yīng)證[2,3]。目前疝修補(bǔ)術(shù)多采用人工修補(bǔ)材料,不需較好的肌肉松弛,局部麻醉能夠達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛,使一些不能進(jìn)行半身或全身麻醉的腹股溝疝患者可選擇局麻下手術(shù)。本組病例均采用局部浸潤+神經(jīng)阻滯麻醉,鎮(zhèn)痛效果可。但要求手術(shù)醫(yī)師應(yīng)熟悉腹股溝區(qū)解剖,一定要分層注射局麻藥品,尤其是確切阻滯髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)干。Andersen等[4]的前瞻隨機(jī)對照研究結(jié)果同樣顯示加用神經(jīng)阻滯的重要性,能明顯減輕術(shù)中疼痛。靜脈小劑量的異丙酚和芬太尼輔助可以改善其術(shù)中麻醉不充分情況,我們有10例加用了小劑量異丙酚,麻醉效果滿意,順利完成了手術(shù)。術(shù)中有麻醉師在場監(jiān)護(hù)對保證手術(shù)的安全是必要的。本組患者年齡大,基礎(chǔ)疾病較多而且偏重,但均能成功實(shí)施腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),充分體現(xiàn)了局麻的優(yōu)越性。至于采用那種修補(bǔ)方式,我們認(rèn)為老年疝多后壁缺損嚴(yán)重,疝環(huán)充填式修補(bǔ),操作簡單易掌握,腹股溝區(qū)不需分離過多,更有利于局部麻醉。

我們認(rèn)為局部麻醉治療老年人腹股溝疝有以下優(yōu)點(diǎn):①患者的耐受好,安全范圍大,拓寬了手術(shù)指證。②操作簡單易掌握,可在門診和基層醫(yī)院均可開展。③麻醉準(zhǔn)備時間短,麻醉風(fēng)險小,并發(fā)癥少。④術(shù)后進(jìn)食、下床及早期自主活動時間均明顯提前,減少了肺部、泌尿系統(tǒng)等感染。⑤住院時間縮短,住院費(fèi)用少。⑥對合并有糖尿病或高血壓等長期服藥的患者,圍手術(shù)期可以正常用藥。總之,在局麻下開展無張力疝修補(bǔ)術(shù)是治療老年人腹股溝疝的理想術(shù)式。

[1]馬頌章,鄭民華.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案(修改稿)[J].外科理論與實(shí)踐,2004,9∶84.

[2]陳杰.局部神經(jīng)阻滯麻醉在腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志,2005,20:107.

[3]陳雙,陳培生.現(xiàn)代疝外科的新觀念[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2003,3:7-8.

[4]Andersen FH,Nielsen K,Kehlet H.Combined ilioinguinal blockade and local infiltration anaesthesia for groin hernia repair-a double-blind randomized study[J].Br Anaesth,2005,94:520-523.