馬秀梅, 范美鳳

(1.江蘇省如皋市天濟醫(yī)院婦產科, 江蘇 如皋 226521

2.江 蘇 省 如 皋 市 中 醫(yī) 院, 江蘇 如皋 226500)

本院自2006年1月至2009年12月間,婦產科手術980例中出現術后靜脈血栓栓塞6例,現就其形成的原因、臨床特點及治療情況總結分析報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般情況:本組980例手術,其中婦科手術480例,剖宮手術500例;6例靜脈血栓栓塞中,發(fā)生于婦科術后3例,占0.62%,剖宮產術后3例,占0.60% 。發(fā)病年齡24-78(平均48.2)歲。婦科手術后出現DVT的3例中,2例因卵巢癌行全子宮切除+雙附件切除+大網膜切除術;1例因宮外孕行腹腔鏡下一側輸卵管切除術。DVT發(fā)生肢體:左下肢4例,右下肢2例,無雙下肢病例。術前檢查合并糖尿病2例,高血壓3例,高血脂1例,術中出血多而輸血者2例。

1.2 臨床特點:發(fā)病時間:術后3-8d,平均4.2d。臨床表現:4例均出現不同程度發(fā)熱、下肢疼痛、腫脹、行走不便,活動時加重,皮膚蒼白,皮溫降低,腓腸肌握痛陽性。2例并發(fā)肺栓塞(PE),均為婦科手術后,其中1例為卵巢癌術后,1例為宮外孕行腹腔鏡手術后,病人均為術后3d下床活動后,突發(fā)呼吸困難、胸痛、咳嗽、痰中帶血、發(fā)紺,心率增快,血壓下降,繼之暈厥,最后因搶救無效死亡,從發(fā)病到死亡均不超過1h。

1.3 診斷及治療:2例快速出現PE沒來得及行多普勒超聲檢查,但其中1例宮外孕病人經尸解后證實為PE,另1例根據典型的臨床表現可確定診斷。其余4例均行多普勒超聲檢查確診。一旦確診即積極治療,采用非手術療法加手術治療。臥床休息,患肢制動、保暖、托馬斯架抬高,促進血液回流,減輕水腫疼痛,及時給予靜脈注射低分子右旋糖酐、肝素和尿激酶,口服潘生丁、阿司匹林等抗凝溶栓祛聚治療,3例經保守治療后,病人癥狀緩解,均行多普勒超聲檢查,血管再通后,兩周后痊愈出院,1例因急性髂股靜脈血栓病情繼續(xù)加重,轉外科行取栓手術治療,痊愈后出院。

2 結 果

本組6例,確診后即均進行積極抗凝溶栓祛聚治療,治愈4例,其中保守治療3例,轉外科手術治療1例,均未出現明顯后遺癥。死亡2例,其中1例為卵巢癌術后,1例為宮外孕行腹腔鏡手術后,均發(fā)生在術后3d下床活動后,快速發(fā)生PE,從發(fā)病到死亡均不超過1h。

3 討 論

3.1 婦產科術后VT E的易發(fā)因素及發(fā)生率。經典的Virchow理論認為靜脈壁損傷、靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)是VTE的三大因素[1]。婦產科手術與以上三大因素關系密切。

3.1.1 手術因素:盆腔內靜脈豐富,膀胱、生殖器官、直腸三個系統(tǒng)靜脈彼此相通,形成盆底靜脈叢,手術過程中容易損傷血管。本組6例中有2例為婦科腫瘤手術,患者合并高血壓、高血糖、高血脂。手術中出血多,均輸血600mL。手術過程中靜脈直接損傷,內膜下層及膠原裸露,易引起多種具有生物活性物質的釋放,啟動內源性凝血系統(tǒng),同時靜脈壁電荷改變,導致血小板凝聚、粘附;麻醉作用下肌肉處于松弛狀態(tài),失去收縮能力;術后患者臥床休息,延遲下床,活動減少,均可致下肢血流緩慢。術前腸道準備、術中失血失液,術后禁食,導致機體脫水,血液濃縮;導致VTE的發(fā)生。

3.1.2 腫瘤性因素:約有5%-20%的惡性腫瘤患者可發(fā)生血栓[2]。腫瘤本身浸潤壓迫周圍組織和血管使血流緩慢,靜脈壁損傷。腫瘤細胞自身可以生成并釋放促凝因子,或者刺激血管內皮細胞、單核-巨噬細胞系統(tǒng)等釋放促凝因子,使血液處于高凝狀態(tài),腫瘤細胞也可以表達和分泌一些與纖溶抑制有關的蛋白,如尿激酶纖溶酶原激活劑(U-PA)、血漿組織型纖溶酶原激活劑(T-PA),抑制纖溶系統(tǒng),使血液處于高凝。此外,手術時間長,麻醉時間長,中老年婦女高血糖、高血脂、高血壓,輸庫存血,均是血栓形成的高危因素。本組中有2例發(fā)生在卵巢癌術后。

3.1.3 妊娠因素:妊娠期子宮增大壓迫下腔靜脈,使血液回流受阻。妊娠期婦女體內雌激素明顯增加,促進肝臟產生多種凝血因子,妊娠晚期凝血酶原時間及活化部分凝血酶原時間輕度縮短,纖維蛋白原比非孕婦女約增加50%,血液處于高凝狀態(tài)。妊娠期纖溶酶原顯著增加,優(yōu)球蛋白溶解時間明顯延長,纖溶活性降低。一旦發(fā)生VTE,必須盡快進行治療,從而才能降低與之相關的肺栓塞(PE)病死率以及深靜脈血栓(DVT)的擴展、栓塞后腿部綜合征的發(fā)生率。本組病例中有3例為孕婦,且發(fā)生于剖宮產術后,無經陰道分娩者,也印證了前期報道的“孕婦DVT的發(fā)病率高于非孕婦女,剖宮產DVT的發(fā)病率明顯高于經陰道分娩者[3]”的結論。

3.1.4 腹腔鏡因素:在腹腔鏡術后VTE發(fā)病率及相關因素研究上,劉玉珍等[4],發(fā)現婦科腹腔鏡術后VTE的發(fā)病率為10%,開腹手術后為16.3%,腹腔鏡內發(fā)生VTE的危險性和開腹手術后無明顯差異。Lindberg等[5]報道腹腔鏡手術后D-二聚體、纖維蛋白單體、凝血酶原片斷1+2及凝血酶-抗凝血酶復合體均較術前顯著增加,指出腹腔鏡術后凝血系統(tǒng)的激活是血栓形成的必要環(huán)節(jié)。腹腔鏡手術有其特殊性,手術需要在氣腹狀態(tài)下實施,使用全身麻醉,肌肉松弛,同時為減少氣腹對心肺的影響,多采用頭高足低體位,手術過程中氣腹的壓力要維持在12-15mmHg,對下腔靜脈及兩側髂靜脈均造成壓迫作用,阻礙了下肢靜脈回流,均造成血液淤滯,血流緩慢。此外,腹壓增高,可使膈肌抬高,胸腔內壓力也增加,外周靜脈回流阻力增大,更進一步加重下肢血液淤滯,血流緩慢,造成靜脈壁的損傷,導致血栓形成。本組1例因宮外孕腹腔鏡下行一側輸卵管切除術,術后3d突發(fā)PE而死亡。

3.2 婦產科術后VTE的診治。VTE患者的診治一般不難,關鍵是在一個“早”字上,早期的診斷和早期的治療尤為重要。首先臨床醫(yī)生在工作中,要想到這種病癥的發(fā)生可能,VTE在臨床各科都可能遇到,發(fā)生于婦產科術后相對而言較少,如不能及時的診斷和治療,預后相對較差。

3.2.1 VTE的臨床診斷:VT E在急性期主要的臨床表現有,下肢腫脹、疼痛及淺靜脈擴張,可伴有不同程度的全身反應,如:體溫升高和脈率加速,典型的“股白腫”、Homans征和Neuhof征陽性有時不多見。當出現上述癥狀時要想到DVT的可能,必須進一步檢查確診。VTE患者的確診需要輔助診斷提供依據,文獻中介紹的臨床上常用的輔助診斷方法有:血管超聲檢查、下肢靜脈順行造影、D-二聚體檢測、放射性核素檢查、間接性CT靜脈造影術(CTV)和磁共振靜脈造影術(MRV)等。目前超聲檢查已經普及,作為基層醫(yī)院血管超聲檢查應作為首選,彩色多普勒超聲在臨床上應用最廣,是敏感性和準確性均較高的無創(chuàng)性檢查。其它方法在基層醫(yī)院受條件的限制。但在病情穩(wěn)定后,病情允許的情況下可轉院行 CTV、MRV檢查,CTV可同時使下腔靜脈、盆腔及下肢靜脈顯像,對DVT的診斷評估更具有整體性;MRV具有潛在鑒別新舊血栓的功能,對VTE診斷的敏感度和特異度均較高,對無癥狀的VTE也有很好的臨床應用前景 。本組6例中,除2例快速出現PE沒來得及行多普勒超聲檢查外,均根據典型的臨床表現及多普勒超聲檢查確定診斷。因此,對于VTE的可疑患者應作彩色多普勒超聲檢查。

3.2.2 圍手術期 VTE的防治。圍手術期應積極采取預防性措施,包括術前仔細詢問有無血栓史,查凝血功能、血脂、血糖、血壓。針對高血糖、高血脂、高血壓等高危病人,加強衛(wèi)生宣教,講解術后發(fā)生VTE的病因及高危因素,使之提高警惕,做好自我防護。對血粘度高的術前采取一些預防防性治療,如:靜脈輸入低分子右旋糖酐等藥物。預防血液濃縮,術前補液。術中操作輕柔,減輕組織損傷,縮短手術時間,避免下肢受壓等。術后加強臨床觀察,鼓勵患者早期下床活動,補液充足,保證水電解質平衡,慎用止血藥物,口服小劑量的阿司匹林,預防性抗凝治療。婦產科醫(yī)師在臨床工作中應該充分認識到VT E發(fā)生的危險因素和可能造成的嚴重后果,對具備VTE危險因素的孕產婦、婦科病人應采取積極的預防措施,并且熟練掌握DVT、PE的主要臨床特點及診斷方法以便早期診斷和及時治療,從而防止致命性PE的發(fā)生,降低血栓后遺癥的發(fā)生率。

[1]J Cervantes,G Rojas Virchow,s Legacy.Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism[J].World Journal of Surgery,2005,29(1):s30-s34.

[2]李力.婦產科術后下肢靜脈血栓的診斷與處理[J].中國實用婦科與產科雜志,2007,23(2):147-149.

[3]潘明明.剖宮產術后下肢深靜脈血栓的診斷與防治[J].中國實用婦科與產科雜志,2003,19(1):19-20.

[4]劉玉珍,等.警惕婦科腹腔鏡手術后下肢深靜脈血栓形成[J].國際婦產科雜志中國版,2005,1(3):106-108.

[5]Lindberg F,Rasmussen I,Siegbabm A,et al.Coagulation activation after laparoscopic cholecystectomy in spite of thromboembolism prophylaxis[J].Surg Endose,2000,14:858-861.