馮正健, 伍 益, 黃 戈, 譚林瓊

(廣東省江門市中心醫(yī)院神經(jīng)外科, 廣東 江門 529000)

現(xiàn)回顧性分析近2年來我院采用血管內(nèi)介入植入電解可脫彈簧圈術(shù)治療35例顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床資料,來探討該方法的手術(shù)療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組 35例患者中,男19例,女16例;年齡31-75歲,其中首次破裂出血34例,再次出血1例,按Hunt-Hess分級:Ⅰ級8例,Ⅱ級12例,Ⅲ級7例,Ⅳ級6例,Ⅴ2例。

1.2 臨床癥狀:臨床表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐、視力下降、動眼神經(jīng)麻痹及偏癱等。

1.3 影像學檢查:全部病例均行頭顱CT檢查,均顯示有蛛網(wǎng)膜下腔出血,而合并顱內(nèi)血腫10例,均行數(shù)字減影血管造影檢查,示動脈瘤位于前循環(huán)29例,其中前交通動脈8例,頸內(nèi)動脈5例,后交通動脈10例,大腦中動脈分叉處6例,后循環(huán)6例,其中基底動脈頂端3例,小腦后下動脈3例。

1.4 手術(shù)方法:清醒患者在局部麻醉下操作,昏迷或不能合作的患者需在氣管插管全身麻醉下操作。首先對患者進行全身肝素化,并對導管進行持續(xù)低流量生理鹽水沖洗,預(yù)防血栓形成,麻醉完成后經(jīng)患者股動脈置管,并行全腦血管造影,以了解患者顱內(nèi)循環(huán)狀態(tài),明確動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、瘤體/瘤頸比例及周圍血管的關(guān)系同時進行上述指標的測量,根據(jù)顱內(nèi)病變的情況,于頸內(nèi)動脈或椎動脈置入6F導引導管,選用合適型號的微導管和微導絲,進行塑形后,按照路圖通過微導絲導引,將微導管送至動脈瘤腔近瘤頸1/3部位。并選擇合適的GDC規(guī)格,送入動脈瘤內(nèi)保持載瘤動脈通暢,解脫GDC,根據(jù)患者病情,反復進行以上操作,每次操作后均進行DSA檢查,以確保手術(shù)效果。有9例寬頸動脈瘤采用球囊輔助下進行GDC填塞。

2 結(jié) 果

本組35例患者中瘤腔致密填塞21例,栓塞90%-99%12例,栓塞 90%以下2例,有2例術(shù)中破裂出血,造影顯示造影劑溢出動脈瘤腔外,其中1例為寬頸動脈瘤,術(shù)中放置有封堵球囊,故立即沖盈球囊并快速填入彈簧止血,別1例側(cè)快速填塞彈簧圈止血。本組病例中術(shù)后有2例死亡,為Ⅳ、Ⅴ級患者。

本組病例中均行隨訪,其中1例術(shù)后半年再出血死亡。有18例術(shù)后3個月或半年血管造影隨訪,與栓塞后及時造影比較影像學無變化13例,再開放或殘腔增大4例,殘腔縮小1例。再開放或殘腔增大4例中,1例為95%栓塞,2例為90%栓塞,1例為100%栓塞。

3 討 論

85%蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是由顱內(nèi)動脈瘤破裂引起的。腦動脈瘤再破裂出血和腦血管痙攣是顱內(nèi)動脈瘤的兩個主要致殘和死亡因素[1]。顱內(nèi)破裂動脈瘤再出血的發(fā)生率為11.0%-15.3%,其中50%發(fā)生在2周內(nèi),81%發(fā)生在一個月內(nèi)[2]。對于顱內(nèi)動脈瘤破裂后盡早解除原發(fā)病因是治療的關(guān)鍵,目前微創(chuàng)治療技術(shù)主要有顯微手術(shù)夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞術(shù)。2002年國際著名醫(yī)學雜志《Lancet》公布的國際蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤試驗(international subarachnoid aneurysm trial,ISA T試驗)的關(guān)于破裂囊狀腦動脈瘤神經(jīng)外科夾閉和血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療的國際多中心前瞻性隨機試驗的結(jié)果,發(fā)現(xiàn)介入治療組較手術(shù)組的相對和絕對危險性分別下降了22.6%和6.9%[3]。這一結(jié)果確立了血管內(nèi)介入治療在腦動脈瘤治療中的地位,在歐洲的部分醫(yī)療中心(特別是法國)已經(jīng)把介入治療列為動脈瘤的首選治療方法,約85%的動脈瘤采用介入治療[4]。

血管內(nèi)栓塞術(shù)的最佳適應(yīng)癥是窄頸囊性動脈瘤,此外對于常規(guī)開顱手術(shù)難度較大的瘤體,如:海綿竇段頸內(nèi)動脈瘤、巖骨段動脈瘤以及椎動脈動脈瘤等,也可以考慮進行血管內(nèi)栓塞術(shù)。該手術(shù)成功的關(guān)鍵主要是找到動脈瘤最佳顯示角度后以利于微導管更好的置入動脈瘤內(nèi)。GDC的選擇上,第一個GDC最為關(guān)鍵。本組選擇第一個彈簧圈均為3D彈簧圈,直徑與動脈瘤直徑相等或稍大。我們發(fā)現(xiàn)3D彈簧圈能順利的在動脈瘤內(nèi)盤成籃筐狀,有利于隨后的GDC進入,而達到致密栓塞動脈瘤的目的。術(shù)中應(yīng)該根據(jù)殘留動脈瘤腔的大小,選擇彈簧圈進行填塞,根據(jù)致密栓塞的程度,選擇不同型號的彈簧圈進行填塞。對于瘤體頸部較長的動脈瘤,可有瘤底至瘤頸逐步填塞。在每一枚GDC放置后,均需行DSA造影,以確定動脈瘤腔的填塞情況及載瘤動脈和遠端的血管情況。

在寬頸動脈瘤栓塞過程中,易發(fā)生彈簧圈外溢及跑圈現(xiàn)象。有人主張對此種情況應(yīng)用支架輔助技術(shù)[5,6]。但有發(fā)生支架內(nèi)血栓形成的風險[5]。本文主要應(yīng)用球囊輔助技術(shù),我們認為應(yīng)用此技術(shù)較支架輔助術(shù)而言,免除了術(shù)前術(shù)后服用抗凝藥物,同時術(shù)中在球囊的保護下,更易使彈簧圈置入預(yù)期位置,明顯提高手術(shù)成功率,降低復發(fā)率。本組有9例行球囊輔助下栓塞,取得滿意效果。術(shù)中1例出現(xiàn)破裂出血,迅速充盈球囊后,連續(xù)填入微彈簧圈達到致密,并保持載瘤動脈通暢,術(shù)后患者無神經(jīng)功能損傷。應(yīng)用球囊技術(shù)適用于囊頸比不低于0.8的頸動脈瘤。通過我們的經(jīng)驗,我們總結(jié)到:首先需要緩慢的充盈球囊,因為過快充盈將使動脈瘤腔內(nèi)壓力一過性增高,可能發(fā)生術(shù)中動脈瘤破裂;其次注意球囊大小,不宜過度充盈,注意保護載瘤動脈內(nèi)膜;最后要準確把握球囊阻斷時間,最好在5min以內(nèi),以預(yù)防腦缺血甚至腦梗塞的發(fā)生。血管內(nèi)治療將增加腦血管痙攣的可能性,而腦血管痙攣是動脈瘤破裂患者致殘或致死主要原因之一。本組患者術(shù)前術(shù)中及術(shù)后均持續(xù)靜脈推注尼莫地平,大部患者行腰大池持續(xù)引流或腦室外引流術(shù),術(shù)后行“3H”治療,這樣大大減輕了腦血管痙攣發(fā)生的程度,有利于患者的恢復。

總之,血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤具有微創(chuàng)、安全、近期療效好的優(yōu)點,術(shù)中球囊輔助成形技術(shù)的應(yīng)用,可有效提高寬頸動脈瘤的致密栓塞和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]毛穎.腦動脈瘤治療的規(guī)范與創(chuàng)新[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23(11):801-802.

[2]王介民.腦血管病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版,2004.400-401.

[3]International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISA T)Collsborative Group.International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISA T)of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial ancurysms:arandomizedtrial[J].Lancet,2002,360(9342):1267-1274.

[4]劉愛華,吳中學,李佑祥,等.Hunt-HessⅣ級顱內(nèi)動脈瘤的早期血管內(nèi)治療[J].中國介入影像與治療學,2006,3(1):26-28.

[5]吳中學,王忠誠,劉愛華,等.106例顱內(nèi)復雜動脈瘤的支架應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,21(2):71-74.

[6]劉建民,黃清海,許奕,等.血管內(nèi)支架成形術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤及長期隨訪結(jié)果[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,21(2):67-70.